Резюме




Скачать 122.53 Kb.
НазваниеРезюме
Дата конвертации27.10.2012
Размер122.53 Kb.
ТипДокументы

ГРИПП A1 (2009 и 2010): непоследовательность и отсутствие прозрачности




Хуан Жерве (Juan Gérvas).

Врач общей практики, Equipo CESCA, Madrid (Spain). Visiting Professor, International Health, National School of Health, Madrid. Honorary Professor, Public Health, Faculty of Medicine, Autonomous University, Madrid.

jgervasc@meditex.es www.equipocesca.org


Translator: Vasily V. Vlassov, M.D.

РЕЗЮМЕ


1. Грипп свиного происхождения начался в Мексике в апреле 2009. В июне 2009 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила состояние повышенной готовности, "пандемии" уровень 6. Такой термин ("Пандемия") запустил активацию «спящих» контрактов правительств с фармацевтической промышленностью и позволил использовать планы минимальной проверки производства вакцин против нового вируса. "Пандемия" означало только глобальное распространение, но не тяжесть болезни и смертность от нее.

2. Прогнозы ВОЗ были от начала до конца крупной катастрофой. Фактически, активированные "планы сдерживания" были аналогичны планам запущенным применительно к птичьему гриппу 2005 года, и опять обещали ошибочно миллионы погибших. Только правительство Польши сопротивлялось давлению и не подписало контракты с отказом от ответственности за ущерб, причиненный новыми вакцинами. Рациональный ответ Польши повлек за собой такое же количество смертей от гриппа, как и в остальной части Европы (181 в Польше на 39 миллионов жителей, по сравнению, скажем, с Испанией с 271 погибших на 47 млн жителей). Не оправдались также прогнозы численности больных, поступивших в палату интенсивной терапии – сотни вместо прогнозировавшихся тысяч. Столкнувшись с этими данными, ВОЗ и органы здравоохранения говорят теперь о "новой волне" угрозы, объявляют конец мира, чтобы поддержать свой ответ, как "принцип предосторожности".

3.Свиной грипп вызвал легкую эпидемию гриппа, и у большинства пациентов не было никаких симптомов. Такое легкое течение было вполне обосновано достоверными данными уже за май 2009 года. По оценке, более половины населения в 2010 году имеет естественный иммунитет к гриппу A (до 2009 года было только примерно 30% - те, кто родился до 1957 г., поскольку вирус был распространен с 1919 года до 1957).

4. Были рекомендованы противовирусные лечебные средства сомнительной эффективности.

5. Были рекомендованы вакцины неясной эффективности. На самом деле, вакцины против сезонного гриппа (трехкомпонентные, из ослабленного вируса) повышали чувствительность к свиному гриппу. Кроме того, вирус гриппа А вытеснил весь спектр других вирусов, что сделало вакцину против сезонного гриппа бесполезной.

6. Население и медицинские работники европейских стран отклонили предложенные органами здравоохранения меры, и не были вакцинированы. Непоследовательность испанских властей показывает, например, расхождение определения случая свиного гриппа в регионах (например, "свиной грипп каталонский", "свиной грипп страны басков" и т.д.).

7. Европейский союз и Совет Европы выразили свое несогласие с гиперреакцией и отсутствие прозрачности органов здравоохранения. В США обеспокоен тем, что директор CDC (официальной организации для контроля и мониторинга эпидемий и вакцин) перешел на работу президентом отделения Merck Vaccines (производителя вакцин).

8. Правильно для населения и медицинских работников иметь свои собственные критерии, так как власти могут ошибаться, и в этом они неизменны.

Немного истории


В апреле 2009 года началась вспышка гриппа в Мексике, с высокими уровнем смертности и степенью заразности. Названный "грипп А". В первые дни была рассчитана скорость передачи 10% и смертность 5%. То есть, для страны с 50 млн. Человек населения предполагалось 5 миллионов заболевших и 250 тысяч погибших. Вирус распространяется по всему миру, тысячи людей заболевают, и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила тревогу на самом высоком уровне, уровне 6 пандемии в июне 2009 года. Не удивительно, что, например, в Великобритании разработали планы реагирования на грипп, принимая во внимание даже отсутствие кладбищ для "лишних" смертей.

Вирус А


Вирус был похож на грипп 1918 года ("Испанка", вызвавшая миллионы смертей от пневмонии в период мировой войны – шла Первая мировая война, и еще не было антибиотиков). Вирус был свиного происхождения, появился в США, недалеко от границы. Там же была и другая вспышка свиного "гриппа А" – в 1978, в США. Тогда лекарство оказалось хуже, чем болезнь: вакцину разработали и поощряли вакцинацию, даже Президент США выступил по ТВ с призывом. Вакцинация привела к эпидемии синдрома Гийена-Барре (повреждение нервов, вызывающее паралич, и иногда и смерть) остановившей прививочную кампанию. Вспышка была ограничена и не имела актуальности (1,2). Паника и политике (это был год выборов) управляли ответом на грипп А.

Фактически, вирус гриппа А был основным между 1918 и 1957, а после создания антибиотиков и системы универсального медицинского обеспечения, исчезла катастрофическая смертность, связанная с гриппом А.

Факты и прогнозы на 2005


Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ожидала пандемии гриппа с 2005 года, когда объявила о возможных жертвах в сотни миллионов; фактически всего 250 человек умерли в всем мире. Все правительства создали "планы" против птичьего гриппа в 2005, которые и были активированы против гриппа в 2009. Ожидали как и в 2005 миллионы смертей от гриппа: директор ВОЗ в конце 2009 года обещала, что "количество больных будет расти быстрыми темпами, и будет удваиваться каждые три-четыре дня".

Свиной грипп – неопасен с мая 2009


На май 2009 были ясные данные, свидетельствующие о 1) низкой заболеваемости и смертности от гриппа (грипп был мягче, чем грипп каждый год ", сезонный "), 2) существовании иммунитета у родившихся до 1957 г. и 3) что вакцина против сезонного гриппа, дает повышенную чувствительность к гриппу A (привитые от сезонного гриппа легче заболевают свиным гриппом) (3) .

В июне и июле, обильная информация о пандемии последовательно показала, что грипп течет легко как в южном полушарии зимой, так и в северном – летом(3-5), но ВОЗ повысила уровень тревоги до максимального – уровня 6 пандемии. ВОЗ незаметно изменила определение "пандемия", чтобы указывать лишь распространение, но не требуя особой тяжести (6).

Пароль "Пандемия"


Многие правительства имели "спящие контракты" с фармацевтическими компаниями с преопределенными правилами ценообразования, когда ВОЗ объявила "пандемию". Слово "пандемия" было паролем, заявление ВОЗ ускорило производство и продажи новых вакцин (7). Эти контракты переносили ответственность за ущерб, причиненный вакцинами на правительства. Польша отклонила этот тип контракта, мудро рассудив, что пандемия очень мягкая, и не покупала вакцины и не вакцинировала население(8). Другие правительства двигались вперед с реализацией планов «сдерживания», как если бы имел место грипп типа "птичьего " с тысячами умерших и тяжело больных.

Смертность от свиного гриппа, 2009 и 2010


Грипп вызвало в Польше такое же количество смертей, что и в остальной Европе, т. е. 181 на около 39 миллионов человек. В Испании были 251 случаев смерти, против запланированных 18 000 (на 47 миллионов жителей). В Соединенном Королевстве были 344 умерших, по сравнению с 60000 прогнозированным (на 61 млн) (7,9). В целом, смертность от гриппа была 1/10 от обычных сезонных эпидемий гриппа, на уровне 0,01% по сравнению с 0,1%. Например, несмотря на угрозу молодым людям в Австралии умер от гриппа в 2009 году в возрасте до 40 лет один на миллион жителей (10). Смертность была выше у беременных чем обычно, но, в отличие от распространенных представлений, он оставалась редкой причиной материнской смертности (3/100 000) (11).

Заболеваемость свиным гриппом и "естественная вакцинация"


Различия были ужасным и по заболеваемости. Например, предполагалось от 400 до 40000 госпитализаций в интенсивную терапию в Австралии и Новой Зеландии, среди которых от 106 до 28 000 нуждающихся в искусственной вентиляции легких, т.е. потребность, выходящая за рамки возможностей системы здравоохранения (12). В действительности были соответственно 722 и 456, легко обеспеченные системой здравоохранения (13). В Испании анализ выявил аналогичные ошибочные оценки: поступлений в реанимацию от 7200 до 21600 (14), а также тревогу по поводу "новой" эпидемии пневмонии. После пика в ноябре 2009 года мы можем сказать, что ничего не случилось, и интенсивная терапия не рухнула, совокупное число госпитализаций – 872 до января 2010 года.

Я прокомментировал клиническую легкость гриппа еще в мае 2009 (3-5). Последующие работы приводят к выводу, что большинство случаев гриппа текло без симптомов, но получили защиту против него ("естественная вакцинация"). Предполагается, что более половины населения Австралии адекватно защищены от гриппа А (10), и аналогичная ситуация наблюдается в Соединенном Королевстве (15). Теперь не только пожилые люди защищены, но и молодые.

Негодные предложения по лечению


Против гриппа рекомендовали противовирусную терапию, закупленную в миллионах доз. Но антивирусные препараты бесполезны, и ее использование связано с серьезными неблагоприятными последствиями (16-19). Не удивительно, что они были использованы с большой осторожностью клиницистами.

Бесполезные вакцины


Вакцины от гриппа, имеют ограниченную эффективность как у детей, так и у пожилых людей (20,21). Инактивированные вакцины вируса дают слабый иммунный ответ. Маркетинг основан на исследованиях очень низкого качества, долгосрочные клинические испытания отсутствуют (22,23). Большая часть эффекта объясняется смещение отбора (т.е. вакцинированные более здоровы, чем те, кто не вакцинированы) (24).

Сезонная вакцина против гриппа (композиция из трех инактивированных вирусов) в 2009 году была бесполезна. Мы знали, что «свиной» вирус полностью вытеснил всех других, а также, что вакцина против сезонного гриппа, скорее всего, повышает восприимчивость к гриппу A (3,25). Этот случай взаимодействия между вирусом и инактивированной вакциной против самого вируса дает представление о том, как мало мы знаем о вирусных вакцинах в целом и инактивированных вакцинах в частности(26,27). Невероятно нам игнорировать почти все о гриппе, но показано, что: 1) вакцины для детей не устраняют их "способности" передать заболевание; 2) мы не понимаем, эпидемиологии гриппа (некоторые полагают, что снижение уровня витамина D связано с их появлением зимой) и 3) не было второй или третьей "волн" большей тяжести в эпидемиях последних 5 лет (26,28,29).

В 2010 году мы знаем, что большинство людей "естественно вакцинированы", так что абсурдно предлагать вакцинацию против гриппа А, или тройная вакцина против гриппа в целом. Риски, связанные с вакцинацией равны или больше, чем риск гриппа (10,30).

Знания населения


Сообщенияvb от национальных органов власти (Министерства здравоохранения) и международных (в основном, ВОЗ), удалось добиться осведомленности общественности о "гриппе 1918 года", «птичьем гриппе", что "Грипп может привести к смерти", и успешному запубиванию (в Испании 83% респондентов). В самом деле, 67% испанцев в сентябре 2009 года думали, что Испания "напрасно тревожится" (31). Не удивительно, что не вакцинированы против гриппа и 10% населения. То же самое произошло в Европе; таким образом, дискредитированы власти в глазах граждан и пациентов (7).

Специалисты здравоохранения


Руководство старалось заставить специалистов вакцинироваться против гриппа и свиного гриппа. Например, в больнице Sick Kids в Торонто, Канада, угрожали не покрывать расходы по болезни работников в связи с гриппом, если они не сделали вакцинацию против гриппа. Ответ медицинских специалистов - не вакцинироваться был един в массе во всех развитых странах, чем дискредитировались медицниские руководители(32). В Испании, кроме того, медицинские работники создали очень сильное научное движение, начиная с августа 2009 года, с использованием различных методов, в первую очередь Интернета, с целью передать успокаивающее послание населению (33,34). То же самое произошло во многих странах Европы достигло парламентов Европейского союза и Совета Европы (7,8).

Вращающаяся дверь


Отсутствие прозрачности было почти правилом в управления кризисом, например, ВОЗ отказывается сообщать о конфликте интересов (с промышленностью) своих экспертов "для защиты приватности" (7 .)

Удивительно, но Джули Гербердинг, директор в 2002-2009 Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) (государственное учреждение США, определяет использование вакцин и других видов лечения для эпидемий) стала в январе 2010 руководителем фармацевтического производителя Merck-вакцины (35).

В Испании, переход из государственного сектора в частный – реальная "пандемия" в секторе здравоохранения.

Политическая безответственность


Политики, которые управляли кризисом свиного гриппа так, как и птичьим, постоянно ссылаются на "принцип предосторожности" в качестве оправдания. Управление рисками сводится к представлению наихудшего сценария и использованию сотен миллионов евро в каждой стране (и миллиарды в мире) для подготовки к концу света. Кризис свиного гриппа – в основном кризис, созданный менеджментом, в непоследовательности и безответственности органов здравоохранения (с "принципом предосторожности", как зонтиком, который должен защитить от ответственности). Это как если бы Департамент транспорта хотел бы ликвидировать смертность на дорогах, путем запрещения движения всех транспортных средств, навсегда, "принцип предосторожности".

Когда вы указываете на непоследовательность и отсутствие прозрачности, они овтечают: "теперь легко знать, что случилось", или что еще хуже, угрожают второй волной гриппа, на этот раз ужасной и смертельной (опять конец света "). Но это – ложь. В августе 2009 года не было сомнений в легком течении болезни - гриппа A(33), а второе противоречит 500-летней истории гриппа (29).

Они не признают своих ошибок, не изменяют свое поведение, их поведение невозмутимо.

Между тем, основные проблемы остаются нерешенными – стоматологическое здоровья населения Испании, или положение психически больных в переполненных тюрьмах.

Мы увидим, как в сентябре 2010 года эти политики будут рекомендовать трехкомпонентную вакцинацию против гриппа, как обычно. Вакциной, которую даже Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), назвал "научно не обоснованной", по-прежнему трехвалентной против вирусов A/Калифорния А/Перт и B/Брисбен (36).

Это политики, которые не отвечают за свои ошибки ни политически, ни по закону. Они безнаказанны и за ошибки, и за непоследовательность. Их непоследовательность видна на определении случая гриппа – они разные во всех испанских регионах (всего их было, т.е. грипп "басков", "каталонский", "андалузский" и т.д.). (37).

Кто будет контролировать вращающуюся дверь?


Этические аспекты были забыты, без постоянного уважения автономии пациентов и специалистов, в ущерб социальному неравенству, которое и определяет смертность в эпидемии гриппа (38).

Есть политики в области здравоохранения, которые, кажется, забыли о здоровье и о политической этики и честном отправлении своих обязанностей (которая включает в себя признание ошибок и отставки).

Заключение


Интернет позволил логический и разумный ответ на кризис свиного гриппа. То, что игнорировали власти, было рекомендовано медицинскими работниками и самим населением.

Мы должны знать, что органы здравоохранения могут серьезно ошибаться, и они чувствуют безнаказанность на непризнание своих ошибок. Поэтому нам нужна независимая информация, с тем чтобы сделать возможными мудрые решения по отношению как к отдельным лицам, так и к населению, в особенности – к пациентам.

ПРИМЕЧАНИЕ


На странице www.equipocesca.org может быть найдена дополнительная информация по различным разделам этого текста. Автор ввел в обращение с 10 августа 2009 резолюцию, требующую спокойствия в перед свиным гриппом, выпущенную через четыре дня газетой El Pais (http://www.elpais.com/articulo/sociedad/gripe/paciencia/tranquilidad/ elpepusoc/20090814elpepusoc_5/Tes), и в окончательном варианте опубликованной на испанском языке, французском, английском, итальянском, португальском и русском языках в сентябре 2009 г. (ссылка 33 по списку ниже).

Этот текст может распространяться далее без изменений.

Автор старался быть очень строгим, и апеллировал к цитируемым первоисточникам, но если у вас есть сомнения проконсультируйтесь с автором или вашим врачом.


Библиография

1.Tulles J. La gripe del cerdo (1978): cuando el pánico y la política toman las decisiones. Vacunas. 2007;8:119-25.

2.Evans D, Cauchemez S, Hayden FG. “Prepandemic” immunization for novel influenza viruses, “swine flu” vaccine, Guillain-Barré syndrome and the detection of rare severe adverse affects. J Infect Dis. 2009;200:321-8.

3.Crum-Cianflone NF, Blair PJ, Faix D, Arnold J, Echola S, Sherman SS et al. Clinical and epidemiological characteristics of an out-break of novel H1N1 (swine origin) influenza A virus among US military beneficiaries. CID. 2009;49:1801-10.

4.Wilson N, Baker MG. The emerging influenza pandemic: estimating the case fatality rate. Eurosurvillance. 2009;14(26):pff=19255

5.Assessment of the 2009 influenza A (H1N1) pandemic in selected countries in the southern hemisphere: Argentina, Australia, Chile, New Zealand and Uruguay. Department Health Human Services and White House National Security Council. August 26, 2009.

6.Doshi P. More changing web-pages at WHO. http://www.bmj.com/cgi/eletters/340/apr06_2/c1904 , consultado 20 abril, 2010.

7.Flynn P. The handling of the H1N1 pandemic: more transparency needed. Council of Europe. Parlamentary Assembly. 23 March 2010. AS/Soc(2010)12.

8.Watson R. WHO is accused of “crying the wolf” over its decision to declare the H1N1 pandemic. BMJ. 2010;340:c1904.

9.Announced number of new and cumulative fatal 2009 pandemic influenza A (H1N1) cases in EU and EFTA countries, as for week 17-2010. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/h1n1/pages/reported_number_of_new_and_cumulative_confirmed_fatal_cases.aspx (consultado el 9 de mayo de 2010).

10.Collignon P. H1N1 immunisation: too much too soon. Aust Prescr. 2010;33:30-1.

11.Jamieson D, Honein M, Rasmussen S et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet. 2009. July 29. doi:10.1016/S0140-6736(09)61304-0.

12.Anderson TA, Hart GK, Kainer MA; ANZICS Database Management Committee. Pandemic influenza-implications for critical care resources in Australia and New Zealand. J Crit Care 2003;18: 173-180.

13.The ANZIC Influenza Investigators. Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand. N Engl J Med. 2009;361:1925-34.

14.Gordo F, Calvo E, Palencia E. Estimación de necesidades de camas de UCI y respiradores para la pandemia para la pandemia de gripe A/H1N1. Rev Electrónica Med Intensiva. 2009;9(8):1393 [y discusión, accesible en http://remi.uninet.edu/2009/08/REMI1393.html ]

15.Miller E, Hoschler K, Hardelid P, Stanford E, Andrews N, Zambon M. Incidence of 2009 pandemic influenza A H1N1 infection in England: a cross sectional serological study. Lancet. 2010;375:1100-8.

16.Antivíricos en la gripe: entre la incertidumbre y la urgencia de la pandemia por el nuevo virus A/H1N1. Bulletí GROC. 2009;22(2).

17.Burch J, Corbett M, Stock C et al. Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infec Dis. 2009;doi:10.1016/S1473-3099(09)70199-9.

18.Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C et al. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2009;339;b3172.

19.Kitching A, Roche A, Balasegaran S et al. Oseltamivir adherence and side effects among children in three London schools affected by influenza A (H1N1), May 2009. An Internet based cross sectional survey. Eurosurvillance 2009;29:1-4.

20.Simonsen L, Taylor RJ, Vibourd C et al. Mortality benefits of influenza vaccine in elderly people: an ongoing controversy. Lancet Infect Dis. 2007;7:658-66.

21.Smith S, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Harden AR et al. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD004879.

22.Jefferson T et al. Relation of study quality, concordance, take home message, finding and impact in studies of influenza vaccines: systematic review. BMJ 2009;338:b354.

23.Gérvas J, Wright J. Future of flu vaccines: Please, may we have a RTC now? BMJ;2009;339:b4651.

24.Fireman B, Lee J, Lewis N, Bembom O, van de Laan M, Baxter R. Influenza vaccination and mortality: differentiating vaccine effects from bias. Am J Epidemiol. 2009;170:650-6.

25.Skowronski DM, Sevres G, Crowcroft N, Janjua NZ, Boulianne N, Hottes TS et al. Association between the 2008-09 seasonal influenza vaccine and pandemic H1N1 illness during Spring-Summer 2009: four observational studies from Canada. PLoS Med. 2010;7(4):e1000258. doi:10.1371/journal.pmed.1000258.

26.León P. Vacunas víricas: conceptos básicos, tipos y aplicaciones. FMC. 2010;17:113-21.

27.Viboud C, Simonsen L. Does seasonal influenza vaccination increase the risk of illness with the 2009-A/H1N1 pandemic virus? PLoS Med. 2010;7(4):e1000259. doi 10.1371/journal.pmed.1000259.

28.Cannell JJ, Zasloff M, Garland CF, Scragg R, Giovannucci E. On the epidemiology of influenza. Virology J. 2008;5:29. doi:10.1186/1743-422X-5-29.

29.Moreno DM, Taubenberger JK. Understanding influenza backward. JAMA. 2009;302:679-80.

30.Collignon PJ. Mass vaccination against swine flu: could it cause more harm than good? http://www.bmj.com/cgi/eletters/339/sep03_2/b3471#219801

31.Fundación Laporte, Universidad Autónoma de Barcelona, Novartis. Encuesta sobre el conocimiento y opinión de la población española sobre la gripe A/H1N1. Barcelona, 16/09/2009.

32.Rachiotis G, Mouch VA, Kremastinou J, Gourgoulianis K, Hadjichistodoulou C. Low acceptance of vaccination against the 2009 pandemic influenza A (H1N1) among healthcare workers in Greece. Euro Surveill. 2010;15(6):pll=19486.

33.Gérvas J. In the face of swine flu, common sense and science. Healthy Skepticism News. http://www.healthyskepticism.org/news/2009/Oct09.php

34.Gérvas J, Villanueva T. Spain and swine flu. CAMJ. 2009;181:617.

35.http://www.merck.com/newsroom/news-release-archive/corporate/2009_1221.html

36.Nokleby H, Nicoll A. Risk groups and other target groups. Preliminary ECDC guidance for developing influenza vaccination recommendations for the season 2010-11. Euro-Surveillance. 2010;15(12):pll=19525.

37.Hernández Merino A. Nueva gripe [A(H1N1)2009]: definición de caso sospechoso. Revisión de la concordancia en los criterios de definición de caso utilizado en las distintas comunidades autónomas españolas. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:383-98.

38.Gérvas J. Algunos problemas éticos en relación a la gripe A: de la anécdota a la categoría. Bioética Debat. 2009;15(58):1-4.

Добавить в свой блог или на сайт

Похожие:

Резюме iconРезюме 1 anna belova
С основными рекомендациями по составлению резюме вы можете ознакомиться в печатном справочнике «10 шагов к успеху»

Резюме iconРезюме не роскошь, а средство трудоустройства
Обязательно учитывайте тот факт, что в первую очередь мы вас видим и оцениваем по вашему резюме. Именно мы, кадровики, судим: интересны...

Резюме iconСтроительства регионального выставочного комплекса резюме в резюме должны кратко отражены основные характеристики проекта, в т ч.: цели
...

Резюме iconКак писать резюме, если не о чем писать?
Проблема, с которой сталкиваются очень многие выпускники — что писать в резюме, когда писать нечего, текста нет. Нет опыта работы,...

Резюме iconТитульный лист резюме описание бизнес-идеи анализ положения дел в отрасли
Резюме, как правило, пишется уже после того, как составлен весь план. Оно должно быть кратким (не более 2 страниц) и трактоваться...

Резюме iconК. Б. Петров Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого гидува, г. Новокузнецк, Россия резюме. Сделана попытка представить канальную систему человека в виде единой сети миовисцерофасц
Резюме. Сделана попытка представить канальную систему человека в виде единой сети миовисцерофасциальных связей. Обсуждаются способы...

Резюме iconРезюме

Резюме iconМаксим Роньшин Документ содержит резюме и экраны некоторых проектов, в которых я принимал участие. Содержание
Документ содержит резюме и экраны некоторых проектов, в которых я принимал участие

Резюме iconЗдравствуйте, меня заинтересовала Ваша вакансия и поэтому я посылаю Вам мое резюме

Резюме iconРезюме
...


Разместите кнопку на своём сайте:
lib.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©lib.convdocs.org 2012
обратиться к администрации
lib.convdocs.org
Главная страница