Ефремов В. С. Основы суицидологии




НазваниеЕфремов В. С. Основы суицидологии
страница32/40
Дата конвертации03.12.2012
Размер7.65 Mb.
ТипДокументы
1   ...   28   29   30   31   32   33   34   35   ...   40
(трёма, апофения и апокалипсис) — развитие расстройства самосознания от чувства несвободы к полной фрагментации «Эго» (для последнего состояния автор настоящей работы в одной из своих публикаций предложил использовать термин «аперсонализация»). Апофения и апокалипсис характеризуют субъективный мир больного на стадии возникновения и дальнейшего развития бреда, что дает достаточно оснований для адекватной оценки этого периода болезни и его проявлений в рамках известных психопатологических синдромов. Однако в рамках трёмы подобный переход от мира субъективных переживаний к адекватной синдромальной оценке этого периода вряд ли возможен.

Поэтому взятый К. Конрадом из сценического лексикона термин «трёма», по нашему мнению, необходим для оценки переживаний начального этапа шизофрении, характеризующегося, прежде всего, специфическим характером восприятия внутреннего и внешнего мира, утратой их единства. Наиболее выразительным и в чем-то даже специфическим названием для этого состояния является термин «трёма». Этим словом актер часто обозначает состояние напряжения, возникающее перед выходом на сцену. Трёма не идентична страху, это своеобразное ожидание «лихорадки при свете». Здесь важен не просто момент ожидания того, «что случится» перед выходом «на подмостки», а чувство (скорее, ожидание) раскрытое™, связанное с начинаю-

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 379

щейся потерей закрытости мира субъективных переживаний, психической жизни субъекта для других. Это начинающаяся утрата границ «Я», утрата независимого существования объектов внешнего мира, с последующим формированием на этой основе переживаний отношения, лежащих в основе бредового мировосприятия.

Если возвратиться к анализу переживаний начального периода болезни, то, по нашему мнению, наиболее адекватно отражает состояние больной именно термин «трёма». Чувство ожидания у больной — не столько страх, сколько подготовка к чему-то неизвестному. Очень важен момент периодического непонимания происходящего вокруг. Этот феномен отмечался рядом авторов (Каменева Е. Н., 1938, и др.) в начальном периоде формирования бреда в рамках так называемых незаконченных параноидных феноменов. По мнению исследователей, именно переживание «непонимания» зачастую предшествует непосредственному формированию «бредового понимания», бредовой трактовке происходящего вокруг. И чувство ожидания, подготовки к чему-то, и непонимание происходящего — все переживается больным на этом этапе как изменения, происходящие с самим заболевшим.

Однако выразить в адекватных терминах изменения, проявляющиеся в особой окрашенности психических актов, лежащие у самой границы психического в сфере мировосприятия и оцениваемые клинически как нарушения самосознания, больная заведомо не может. Относительно невыраженные объективные признаки изменения состояния больной в тот период (большая «нервность», лежание в постели, периодические нарушения сна и др.) не оцениваются как самой больной, так и окружающими как проявления болезни. Это определяется их абсолютной неспецифичностью и тем более вполне понятной психологической «обусловленностью» четкими психотравмирующи-ми моментами (трудности с работой, «неудачная любовь»).

Постепенно меняющийся характер восприятия окружающего мира и собственных психических актов определяет собой переход от переживаний в рамках нормальной психики к психопатологическим симптомам. Своеобразное предчувствие неизвестного переходит в чувство беспокойства по поводу возможного чтения мыслей больной, отрывочные бредовые идеи отношения и преследования. Объектом болезненных переживаний становится «наиболее закрытая для окружающих» тема — мысли по поводу беременности, которая могла случиться полгода назад и которая заведомо не может здесь выступать как реальный психотравмирующий фактор в инициальном периоде заболевания.

380

ГЛАВА 8

Практически невозможно разграничение продромальных явлений и непосредственного периода дебюта заболевания, если продром рассматривается с позиций целостного субъективного переживания, а не внешних проявлений болезни. Последние, а это отмечается и у анализируемой больной, сплошь и рядом весьма не выражены и чаще всего объясняются как самой больной, так и окружающими как результат внешних воздействий, но ни в коем случае не связываются с изменениями психофизиологического функционирования мозга и с болезнью. И хотя качественные изменения субъективных переживаний еще не говорят о непосредственном содержании психической жизни, этот (феноменологический) подход к анализу начального периода болезни позволяет в какой-то мере связать динамику формирования конкретной психопатологической симптоматики с продромом.

Непосредственной манифестации болезни предшествует выраженная психотравма. При этом важное значение имеет не просто факт покушения на самоубийство, а характер суицидального акта. Исключительно «жесткий» способ подобного самоубийства — это заведомо эмоциогенный фактор для окружающих, и в первую очередь для родственников самоубийцы. Влияние суицида, совершенного братом, на характер психической жизни больной не вызывает сомнений. Однако это влияние не имеет столь однозначного характера, как это отмечается в рамках реакций, возникающих на фоне здоровой психики.

У анализируемой больной характер переживаний вовсе не отражает содержания психотравмирующей ситуации. Трагедия брата никак не фигурирует в ее переживаниях. Изменив психофизиологическое функционирование мозга (сразу после этого суицида резко учащаются сновидения весьма специфического содержания), психотравма как бы отходит на «закадровый уровень», не фигурируя ни в сновидениях больной, ни в ее самоощущениях или высказываниях (сны отражают другой трагический факт, но пятилетней давности).

Переживания больной, непосредственно предшествующие манифестированию болезни, внешне не отличаются от того, что встречается в рамках здоровой психики. Однако здесь можно заметить и все нарастающие качественные отличия не только содержания сновидений, но и отношения больной к этим психическим явлениям. У нее появляются не просто навязчивые реминисценции трагических картин прошлого, что характерно для посттравматического стрессового расстройства, но происходит своеобразное превращение психических феноменов в психопатологические: сны становятся все более и более реальными, а их содержание приобретает все более угрожающий характер.

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 381

Качественное изменение сновидений предшествует возникновению собственно психопатологической симптоматики. Сначала в сновидениях мать начинает переживаться как находящаяся дома с одновременным знанием того, что она умерла. Затем она начинает звать к себе, вначале в сновидениях, потом в галлюцинаторных переживаниях. Картины сновидений становятся все более устрашающими и все больше выходят за границы переживаний здоровой психики («нереально цветная» висящая мать). Характер и динамика психических переживаний больной непосредственно перед манифестированием болезни отражают все более усиливающиеся нарушения психофизиологического функционирования мозга в рамках «саморазвития» болезненного процесса вне каких-либо внешних влияний.

Период манифестирования болезни — это одновременно и своеобразный пресуицидальный синдром. Дело здесь не во временном совпадении, а в наличии практически всех признаков состояния, непосредственно предшествующего суициду: резкое ограничение внешней активности, обращенность к внутреннему миру, появление в сновидениях и других формах психической жизни темы смерти. Однако не вызывает сомнений, что практически все составляющие пресуицидаль-ного синдрома здесь — это одновременно и явления психопатологии, обусловленные начинающейся болезнью.

Характер имеющихся переживаний, включающих не просто тему смерти, а непосредственный «загробный голос» самоубийцы-матери: «Почему ты не идешь за мной?» — как бы «подводит» больную к самоубийству, показывая совершенный ею суицид как некий закономерный итог развития определенного этапа заболевания. Этот суицид, безусловно, несет своеобразный отпечаток, свойственный суицидальному поведению больных шизофренией. На возникновении суицидального замысла и действиях, связанных с покушением на самоубийство, лежит отпечаток импульсивности. Суицидальные тенденции формируются здесь «за кадром», в подсознании.

Это «закадровое» формирование решения о самоубийстве и придает анализируемому суициду характер импульсивности. Непосредственно в сознании больной не отмечается столкновения суицидальных и антисуицидальных тенденций, борьбы мотивов за и против самоубийства (по крайней мере, пациентка не сообщает об этом после выхода из острого психотического состояния). Вся внутренняя «логика» самоубийства проходит без активной работы сознания и без участия личности. (Больная точит нож, но мыслей о самоубийстве у нее в это время нет.) Однако не вызывает сомнений наличие здесь другой «логики» формирования суицидальных тенденций: несомненная связь

382 ГЛАВА 8

суицида с содержанием психических переживаний, приобретающих, с одной стороны, все более психотический, а с другой — все более «суицидогенный» характер (вплоть до непосредственного вопроса-призыва самоубийцы-матери).

Отмеченные особенности суицида вряд ли носят характер общих закономерностей, присущих всем больным шизофренией с суицидальными тенденциями. И в то же время состояние, непосредственно предшествующее покушению на самоубийство у анализируемой больной, существенно отличается от пресуицидального синдрома в случаях «молниеносного суицида» лиц с пограничной психической патологией и психически здоровых. Аффективному сужению сознания у этих лиц не предшествуют психопатологические феномены и «закадровая работа психики», обусловливающая появление суицидального замысла и непосредственного покушения. Естественно, что относительно длительный пресуицидальный синдром (как это может быть при депрессивных расстройствах) — это тоже внутрипсихическая деятельность по формированию «логики» суицида, однако там это происходит как в подсознании, так и в рамках осознаваемых переживаний и участия личности.

Одной из особенностей анализируемого суицида является факт отсутствия его непосредственной связи с ситуацией, включающей несомненные психотравмирующие обстоятельства. Здесь и трудности поиска работы, и «неудачная любовь», и покушение на самоубийство брата весьма «впечатляющего» характера, и даже события пятилетней давности — непроизвольно «вторгшаяся» в психическую жизнь «нереально коричневая» висящая мать (далеко не ординарная сцена повседневной жизни). И тем не менее ни один из указанных выше моментов не фигурирует как прямой или косвенный мотив совершенного суицида. Объяснение больной показывает, что здесь суицид переживается как выход из своеобразного внутреннего тупика, обусловленного потерей «Я» — способности управления психической жизнью.

Поэтому, несмотря на обилие четко выраженных психотравмирую-щих факторов, назвать этот суицид ситуационным не представляется возможным. Здесь те или иные неблагоприятные ситуационные моменты никак не предъявляются больной в качестве мотивов совершенного покушения на самоубийство. И в то же время средовые факторы, безусловно, включаются как в клиническую картину болезни, так и в его динамику, участвуя в формировании механизмов ее запуска и развития. Однако на определенном этапе течения заболевания на первый план начинают выходить механизмы саморазвития болезненного

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 383

процесса и неблагоприятные факторы среды никак не отражаются на клинике.

Хотя в целом анализируемый суицид может быть определен как психотический вариант суицидального поведения, связать его генез непосредственно с теми или иными психотическими переживаниями не удается (по крайней мере, как причина суицида у больной не фигурирует даже «загробный голос матери»). В первую очередь трудность установления связи между какой-то психотической симптоматикой и суицидальным актом связана с тем, что наблюдающиеся психопатологические феномены на этом этапе заболевания относительно мало структурированы, не объединены в рамках достаточно определенного клинического синдрома (еще ранее это состояние было названо асин-дромальным). Отдельные галлюцинаторные или бредовые переживания в период манифестирования болезни носят нестойкий характер и выступают как изолированные симптомы.

Суицид, совершаемый в так называемой турбулентной фазе заболевания, хотя и отнесен нами в соответствии с общепринятым делением суицидального поведения в разряд психотических, слишком отличается от самоубийств, совершаемых вследствие того, что «замучили голоса» или как «единственный» способ избавления от «преследования». Суицидальное поведение, «логически» вытекающее из характера галлюцинаторно-бредовых переживаний, — это тоже ситуационный тупик, хотя сама по себе ситуация здесь создается самим больным.

Иное дело — отсутствие «выхода» у человека, неспособного контролировать собственные психические акты («сходящего с ума», по выражению больных). Здесь на стадии становления психопатологического феномена «тупик» носит истинный характер, что связано с переживанием невозможности контроля над ранее подвластными психическими актами. Именно это обстоятельство делает период становления, формирования психопатологии наиболее суицидогенным.

Внешне совершенный анализируемой больной суицид даже не имеет мотива как «логического» основания для совершения конкретных действия, направленных на прекращение жизни. В значительной степени внешне безмотивный характер суицида возникает вследствие того, что здесь покушение на самоубийство не может быть четко отнесено к одному из выделяемых вариантов суицидального поведения у больных шизофренией (психогенному, аутистически-мировоззренче-скому, бредовому). При этом «бредовой вариант» является у многих исследователей практически синонимом слова «психотический». Однако и в рамках этого варианта суицидального поведения чаще всего можно проследить внутреннюю «логику» суицида: угроза жизни, не-

384

ГЛАВА 8

справедливое отношение, преследование, крайне неприятное содержание «голосов» и другие проявления болезни, заставляющие больных прибегать к столь радикальному способу избавления от них.

Несколько иначе выглядит суицид на стадии формирования психопатологической симптоматики. Переживание собственной измененно-сти, ожидание чего-то неопределенного, периодическое непонимание окружающего, «мерцающий» характер бредовых переживаний (вносящих пусть на короткое время, но «ясность» в происходящее вокруг) не позволяют больной (да и анализирующему этот суицид врачу) остановиться на каких-то определенных переживаниях, приводящих к «логическому» следствию — суициду. Вместе с тем не вызывает сомнений, что суицидальное поведение здесь обусловлено болезнью.

Однако решающим моментом возникновения суицидального поведения в данном случае выступает не столько факт наличия болезни и конкретной психопатологической симптоматики, сколько то обстоятельство, что заболевание находится в стадии становления. По нашему мнению, в этом суициде не столь важно суицидогенное значение отдельных психопатологических феноменов. На первый план выступают трудности перехода на уровень патологической адаптации, возникающей при сформировавшейся структуре психического расстройства.

В отличие от суицидов, совершаемых больными шизофренией и в инициальной стадии заболевания, но при наличии достаточно структурированной психопатологии, подобные суициды могут быть определены как первичные, или манифестные. Эти понятия вовсе не связаны со стремлением выделить «свой» вариант (подтип) психотического суицидального поведения. Скорее это определяется необходимостью подчеркнуть некоторое своеобразие внутренней картины суицида, совершаемого на самом раннем этапе инициального периода болезни, при отсутствии определенных психопатологических симптомов и синдромов, в самом начале их формирования.

Выделение этого подтипа, варианта (название здесь несущественно) — не просто аналогия с так называемым первичным деликтом больных шизофренией, выявляющим начинающуюся болезнь, но и попытка привлечь внимание к возможному клинико-диагностическому значению суицидального поведения в инициальном периоде заболевания. Это значение определяется тем обстоятельством, что внутренняя картина суицида, его мотивационная составляющая, может быть своеобразным показателем наличия и степени сформированнос-ти психопатологических феноменов. В подобных случаях на первый план выступает решающее социальное значение суицида: выявление

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 385

болезни и определение опасности больного для самого себя, что диктует необходимость обязательной госпитализации в психиатрическую больницу.

В целом, представленное наблюдение суицида, совершенного больной в начальной стадии шизофрении, показывает наличие определенных характеристик суицидального поведения и связанных с этим обстоятельств, наблюдающихся в рамках самых первых проявлений болезни. Суицид, совершаемый в инициальном периоде заболевания, с одной стороны, выступает как фактор, выявляющий болезнь, а с другой — как феномен, имеющий клинико-диагностическое значение. Важно, что суицидальное поведение на этой стадии по ряду определенных характеристик отличается от аналогичных феноменов на более поздних этапах шизофрении в условиях сформировавшейся психопатологической симптоматики. Суициды в инициальном периоде болезни — не столько следствие психотических переживаний, сколько отражение трудностей перехода на патологический уровень адаптации, связанный с психофизиологическим функционированием мозга, протекавшим при наличии болезненного процесса.

Первичный (манифестный) суицид инициального периода выступает как момент ее развития, переводящий субъективные переживания продрома и этапа формирования психопатологических феноменов в плоскость социального эффекта начинающегося психического расстройства. Подчеркивание своеобразия одного из видов суицидального поведения больных шизофренией на начальных этапах болезни определяется его возможным клинико-диагностическим значением. Подобный суицид как способ выхода из тупика, носящего чисто внутри-психический характер, существенно отличается от покушений на самоубийство, связанных с неблагоприятными факторами среды у больных в состоянии ремиссии или с «тупиковой ситуацией», обусловленной «призмой индивидуального сознания» при галлюцинатор-но-бредовых переживаниях.

В качестве иллюстрации приводится наблюдение, включающее суицид, совершенный больным шизофренией в начальной стадии заболевания.

Речь идет о 23-летнем сотруднике охранного предприятия. Из анамнеза известно следующее. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена, но отец злоупотреблял алкоголем. Раннее развитие больного протекало без особенностей. На протяжении жизни тяжелых соматических заболеваний не отмечалось. В школе учился средне. После школы учился в ПТУ, затем работал с отцом в бригаде строителей. После службы в армии женился. Некоторое время вновь работал

13 3ак 4760

386 ГЛАВА 8

строителем, а потом брат жены помог устроиться охранником. Был доволен работой, алкоголем не злоупотреблял, взаимоотношения в семье, со слов жены, были нормальные.

Каких-либо странностей в поведении или неадекватных высказываний на протяжении первых полутора лет работы охранником не отмечалось. Однако вскоре после рождения сына и в дальнейшем на протяжении нескольких месяцев, предшествовавших совершению суицида, со слов жены, «стал какой-то непонятный, ничего не объяснял, что с ним происходит и чего он временами боится». Попытки жены выяснить у брата, работавшего вместе с ним, что случилось с мужем, не прояснили происходящее («радоваться надо, что сын родился, а он, наоборот, ни с кем не разговаривает, хотя работает нормально»). Со слов больного, на протяжении нескольких месяцев он «чувствовал», что про него «что-то могут узнать и в чем-то обвинить, хотя никакой своей вины не мог вспомнить».

Затем, по разговорам сотрудников, «понял», что они считают его гомосексуалистом («рассказывали анекдоты, смеялись, глядя на него, намекали, что ребенок не его, так как он другого цвета и ничего по мужской части не может» и т. п.). Относил к себе любого рода разговоры и взгляды. «Приготовился давать отпор при попытке изнасилования, но дальше намеков и наглого смеха ничего не было». Постепенно стал замечать, что и на улице на него смотрят «не так, как раньше, наверное, считали, что если служил в армии, то знаю какие-то секреты». «Не мог понять, зачем установлена слежка».

За несколько дней до суицида «понял, что просто хотят уничтожить, так как по действиям людей на улице видел, что знают мои мысли и то, что я догадался о слежке». Появился страх, хотя временами были мысли, что, «может, и не преследуют, а просто следят, а может, вообще я ошибаюсь». Плохо спал ночью, часто курил. На слова жены отвечал, что сам еще не все понимает, а потом объяснит, просил оставить его в покое и «лучше смотреть за ребенком». Утром не пошел на работу.

Как только жена попыталась его накормить, больной с криком «Понял!» бросился из квартиры и, взбежав этажом выше, выпрыгнул в открытое окно 3-го этажа. С ушибом головного мозга, переломом основания черепа и правой руки был доставлен в нейрохирургическое отделение. При первой же встрече с врачом, объясняя случившееся, больной заявил, что «хотел умереть, так как другого выхода не было». В дальнейшем, по мере улучшения соматического состояния, стал раскрывать характер психических переживаний, имевших место на протяжении последних месяцев перед совершенной им попыткой самоубийства. В первые дни говорил, что «может быть, не надо было вы-

1   ...   28   29   30   31   32   33   34   35   ...   40

Похожие:

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconЕфремов В. С. Основы суицидологии
Книга предназначена для психиатров, врачей других специальностей, медицинских психологов, юристов, социальных работников и других...

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «шуйский государственный педагогический университет» библиотека
Модульно-рейтинговые технологии обучения (мрто) / О. Ю. Ефремов // Ефремов, О. Ю. Педагогика / О. Ю. Ефремов. – Спб. Питер, 2010....

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconЕфремов Валерий а этот пусть живет Валерий Ефремов а этот пусть живет в небольшом подмосковном городке вдруг стали регулярно происходить странные и страшные

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconКурсы повышение квалификации психологов, врачей и медицинских работников среднего звена по психологии аутодеструктивного поведения (суицидологии)
Как мы понимаем самоубийство. Социо-психологические, медико-биологические, этологические, экологические, эволюционные и комплексные...

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconЛитература по курсу Обязательная
Ефремов В. В. и др. Инфомационно-психологическое противоборство: Сущность, содержание, методы. М., 2000

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconА. А. Ефремов Воронежский государственный университет
Оценка регулирующего воздействия в системе институтов повышения эффективности нормотворчества

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconОбговорення законодавства 23
Александр ефремов: "главная задача власти сделать комфортной жизнь людей на их территории" 38

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconЮ. Н. Ефремов Пределы научного знания
По мотивам заключительных глав четвертого издания книги автора "вглубь вселенной", М. Урсс, 2003

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconУстановка «мол»: первая очередь – индуктивные каскады усиления мощности
В. грабовский, А. П. Лотоцкий, М. К. Крылов, Н. М. Ефремов, Г. Н. Хомутинников, В. Л. Голубев, А. А. Николашин, А. Г. Серяков

Ефремов В. С. Основы суицидологии icon«Суицидология» (Suicidology) рецензируемый периодический печатный научно-практический журнал
Так же освещаются юридические и экономические вопросы суицидальной активности. Среди авторов журнала – специалисты в области суицидологии...


Разместите кнопку на своём сайте:
lib.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©lib.convdocs.org 2012
обратиться к администрации
lib.convdocs.org
Главная страница