Ефремов В. С. Основы суицидологии




НазваниеЕфремов В. С. Основы суицидологии
страница36/40
Дата конвертации03.12.2012
Размер7.65 Mb.
ТипДокументы
1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   40
Гл а в а 9

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ С СУИЦИДЕНТОМ. ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

В этой главе автор описывает опыт (включая и собственный) работы с лицами, покушавшимися на самоубийство. В монографии рассматриваются истории людей, заявлявших о суициде, подготавливавших его, но в первую очередь — совершивших различной степени тяжести суицидальные попытки.

Различие в тяжести соматических последствий и отношении к случившемуся, неоднородность социально-психологической ситуации и других составляющих суицида исключают возможность единых как терапевтических (включая психотерапевтические), так и организационных схем. Принцип индивидуальной оценки и подхода к каждому суициду, утверждаемый в монографии, естественно, находит свое завершение в существенных различиях работы с каждым суицидентом, начиная с первого терапевтического контакта и кончая мероприятиями по профилактике повторных покушений на самоубийство.

Однако индивидуальный подход вовсе не исключает общих моментов в работе с любым суицидентом, так как, в первую очередь, любого рода контакт с подобными пациентами включает два аспекта. С одной стороны, эта работа должна быть направлена на выявление суицидальных тенденций, а с другой стороны, даже первый контакт с человеком, уже пытавшимся уйти из жизни или только думающим об этом, должен включать элементы так называемой кризисной психотерапии, направленной если не на устранение, то хотя бы на определенное «смягчение» любых форм суицидальной активности. Речь идет не о заключении так называемого «антисуицидального договора» (о нем еще будет идти разговор). Психотерапевтическое воздействие имеет своей целью внесение определенных сомнений в необходимости суицида или сдвиг времени исполнения обдумываемого или повторного суицида на более поздние сроки в связи с необходимостью «еще раз обдумать все» и выбрать «наиболее подходящие условия».

Говоря о воздействии на суицидента, автор ни в коей мере не собирается представлять здесь различные психотерапевтические техники и методы работы. Этому вопросу посвящено множество статей и мо-

Некоторые особенности работы с суицидентом

433

нографий, обзор которых не связан непосредственно с задачами настоящей книги. Интересующийся этим вопросом читатель найдет ответ в работах по психотерапии суицидального поведения М. Marsha (1993), Э. Шнейдмана (2001), Э. Гроллмана (2001), А. Бека и соавт. (2003), Н. В. Конанчук (1983), А. Г. Амбрумовой и А. М. Полеева (1986), Г. В. Старшенбаума (1987), И. В. Поляковой (1988), О. О. Полетаевой и А. В. Курпатова (2002) и других авторов. Особо следует упомянуть одну из интереснейших работ по суицидологии последнего времени с несколько специфической темой. Речь идет о книге Кристофера Лукаса и Генри Сейдена «Молчаливое горе: жизнь в тени самоубийства», посвященной вопросам психологии и психотерапии лиц, перенесших самоубийство близкого человека. Не вызывает сомнений, что для организации психотерапевтической помощи суицидентам существенное значение может иметь и литература, в которой вопросы самоубийства рассматриваются в соответствии с системой православных представлений и ценностей (Тихомиров Е., 1879; Попов И. В., 1898; Городцев С, 1908; Темный В., 1910; Епископ Михаил, 1911; Лиходей О. А., 1998; Игумен Евмений, 1999; Силуянова И., 2001, и др.).

В свете упомянутых выше специальных работ, посвященных психотерапевтическим аспектам работы с лицами с теми или иными суицидальными проявлениями, отдельные положения автора монографии в этой области представляются на первый взгляд достаточно банальными истинами, недостойными специального рассмотрения. Однако из этих «истин» создается общая тональность общения с суицидентом, которая во многом определяет наличие психотерапевтического эффекта. Подчеркивая выше условия возникновения психотерапевтического эффекта, автор, проработавший не один десяток лет врачом-психиатром, прекрасно понимает, что этот «эффект» далеко не всегда возникает при наличии тяжелых психических расстройств. Да и любого рода психотерапевтические «эффекты» нужны только в случае устранения тяжелых соматических последствий суицидальной попытки и исчезновения непосредственной угрозы для жизни пациента.

Естественно, что вопросы специализированной медицинской помощи (токсикология, хирургия и проч.) здесь не рассматриваются. По мнению автора, даже консультативная работа в соматических больницах с пациентами, госпитализированными после покушений на самоубийство, целесообразна только после выхода больного из коматозного (или близкого к этому) состояния нарушенного сознания. Другое дело — нередко отмечавшиеся после суицида и связанные с ним расстройства психики типа амнестического синдрома или состояния эйфории, наступающие как своеобразная реакция на неожиданное спа-

434

ГЛАВА 9

сение после неудавшегося самоубийства. В этом случае как можно более ранний контакт и обязательное наблюдение этих суицидентов в динамике способствуют адекватной оценке как суицидальных тенденций, так и состояния больного в целом, включая возможность наличия психического расстройства.

Основное положение, которое нужно знать и которое, как выражаются, «бабушки вышивали крестиками на полотенцах»,— работа с суицидентом не может проходить «на ходу», в условиях дефицита времени. Прежде всего это относится к первым контактам врача, психолога и других специалистов, направленных на суицидологический анализ случившегося.

Врач, проводящий срочные реанимационные мероприятия, может ограничиться только констатацией покушения на самоубийство и подтверждением этого со стороны пациента. Поэтому положение о необходимости времени не относится к врачам, оказывающим неотложную терапевтическую или хирургическую помощь, если эти специалисты не пытаются проводить суицидологический анализ суицидального поведения. В этих случаях врач любого профиля должен быть готов к тому, что пациент может потребовать гораздо больше времени, чем располагает врач, а контакт с суицидентом должен обязательно включать и психотерапевтический аспект общения. Отсюда и возникает несколько специфическая окрашенность работы с лицами, обнаруживающими суицидальные тенденции, и необходимость использования специальных психотерапевтических приемов, создающих атмосферу эмпатического контакта. В целом эти приемы хорошо известны врачам-психотерапевтам и не требуют, с точки зрения автора, специального раскрытия.

Более того, если эти строки случайно будет читать психотерапевт с достаточно большим опытом работы, это может вызвать у него улыбку, так как он может назвать еще с десяток приемов в общении с пациентом, которые способствуют установлению психотерапевтического контакта. Но эти «психотерапевтические банальности» имеют гораздо большее значение именно в работе с суицидентом, нежели с лицами без суицидальных тенденций. Использование таких приемов, их значимость в практической работе во многом определяются личными пристрастиями и множеством других характеристик психотерапевта. Не меньшее значение имеет характер конкретных психотерапевтических техник, которые использует тот или иной врач.

Выдающийся суицидолог современности Э. Шнейдман в разделе своей книги, включающем выбор психотерапии в работе с суицидентом, приводит перечень «психотерапевтических маневров», которые учитывают спектр психологических потребностей данного человека:

Некоторые особенности работы с суицидентом

435

1. Установить.

2. Сфокусировать.

3. Избегать.

4. Быть внимательным.

5. Поощрять.

6. Подкреплять.

7. Осознавать.

8. Воздерживаться.

9. Выражать несогласие.

10. Разъяснять.

11. Побуждать к анализу.

12. Организовывать.

13. Идентифицировать.

14. Подчеркивать.

15. Отслеживать.

16. Связываться.

17. Исследовать.

18. Интерпретировать.

19. Оценивать.

20. Консультироваться.

21. Принимать оценку.

22. Получать обратную связь, поддержку.

23. Проявлять бдительность.

24. Отказываться.

Понятно, что использование того или иного приема («маневра») прежде всего определяется особенностями контакта с суицидентом, его желанием «выплеснуть» на собеседника сохраняющийся эмоциональный заряд или, наоборот, «не пустить в душу» постороннего. Поэтому конкретные руководства и рекомендации по интервьюированию суицидального пациента, если они включают строго структурированные схемы и положения, вряд ли могут быть информативными, если их рассматривать как непосредственную инструкцию к работе с суицидентом. Среди этих приемов, направленных на улучшение контакта и получение необходимой информации, а также на усиление психотерапевтического воздействия клинико-суицидологического интервью, можно упомянуть следующее.

Для понимания случившегося в первую очередь необходимо своеобразное структурирование (оформление) ситуации, включающее четкое представление о характере конфликта и особенностях суицидального поведения. Необходимость структурирования определяется не только важностью получения определенной информации врачом. Нередко углубленное понимание ситуации, ее дополнительная проработка самим суицидентом выступает и как важнейшая предпосылка контакта и психотерапевтического воздействия. Естественно, что врач здесь может (и обязан) существенно помочь пациенту в уточнении формулировок, вербализации переживаний, носящих характер заявлений, показывающих скорее эмоциональное отношение к происходящему, нежели четкое понимание причинно-следственных связей.

Уточнение формулировок, отражающих социально-психологическую ситуацию и характер реагирования на нее пациента, помогает в осмысливании ситуации и создает почву для получения необходи-

436

ГЛАВА 9

мой информации о суицидальном поведении и для дальнейшей психотерапевтической работы. Наряду с вербализацией, существенное значение имеет установление последовательности событий и вычленение из сообщаемых пациентом сведений наиболее значимых элементов, подчеркивание в них эмоциональной или смысловой составляющей. И та и другая составляющие информации, сообщаемой пациентом, при акцентировании на них внимания могут существенно помочь в установлении эмпатического контакта или в осмысливании ситуации.

Понятно, что своеобразное отражение эмоций здесь важно не просто с точки зрения проявления эмпатии, оно и может быть основой для обнаружения суицидальных тенденций. «Чувствую, как вам было тяжело, когда вы убедились окончательно в его измене (уходе) и проч. В этой ситуации у людей нередко возникают мысли о том, а стоит ли жить дальше. А у вас?» В установлении необходимого контакта помогает множество самых простых и испытанных психотерапевтических приемов. Это и повторение отдельных высказываний пациента, и уточнение некоторых моментов сообщаемой информации, и специальные паузы, дающие возможность суициденту проявлять активность. Эти приемы показывают суициденту, что врач не просто отстраненно понимает случившееся, а активно сопереживает. Сами по себе приемы могут стимулировать человека, покушавшегося на самоубийство, на обдумывание различных (в том числе альтернативных) вариантов его ответа на неблагоприятную социально-психологическую ситуацию.

Нередко именно первый терапевтический контакт оказывается и наиболее информативным для суицидологического анализа, и несущим наибольший психотерапевтический потенциал. В определенной мере как информационное, так и психотерапевтическое значение первого контакта с суицидентом связаны со своеобразным катарсическим воздействием факта неожиданного спасения после покушения на самоубийство, даже несмотря на сохранение психотравмирующей ситуации.

Отмеченный психотерапевтический потенциал в контексте настоящей работы — это сопутствующий элемент контакта, направленного на раскрытие суицидальных тенденций и обусловливающих их переживаний. Сказанное ни в коей мере не является попыткой умалить значение непосредственной психотерапевтической работы с пациентами.

К сожалению, далеко не всегда суицидент при первом терапевтическом контакте стремится полностью раскрыть характер своих переживаний, связанных с суицидом, в отдельных случаях может отрицать желание покончить с собой (несмотря на очевидность этого), а иногда

Некоторые особенности работы с суицидентом

437

просто отказывается от какого-либо обсуждения темы самоубийства. Естественно, это не только право пациента на закрытость своих переживаний (автономность), ной вполне понятная и возможная реакция на произошедшее. В этом случае путь к раскрытию суицидоопасных переживаний лежит через своеобразные обходные зоны контакта. Врач задает суициденту вопросы о самочувствии и соматическом состоянии, в ряду которых вполне логичным является и выяснение причин и обстоятельств, связанных с ухудшением здоровья.

Еще один путь к раскрытию характера и обстоятельств суицида лежит через выявление и уточнение характера психопатологических переживаний, обнаруживаемых в процессе интервью. Выяснение времени их начала и отношение к ним, влияние психопатологических феноменов на поведение (включая и аутоагрессивное) позволяют постепенно подвести пациента к рассказу о покушении на самоубийство. Это может относиться и к выявляемым бредовым переживаниям, галлюцинациям (здесь существенно их влияние: «замучили» или непосредственно «приказали»), и к различного рода мучительным соматопсихическим переживаниям (это и сенестопатии, и «витальная тоска», и множество деперсонализационных и других психопатологических феноменов).

Достаточно простой и логичный вариант «обходного пути» к раскрытию суицидального поведения — это беседа о социально-психологической ситуации, предшествующей госпитализации в стационар или консультации специалиста. Далеко не всегда врач имеет исчерпывающую информацию о жизни суицидента. Но, если он оказался осведомленным о случившемся (близкие успевают встретиться с врачом раньше пациента), важно не просто выслушать «правду» другой стороны, но, прежде всего, раскрыть характер эмоциональных переживаний, а также «проявить» в процессе беседы суицидальные тенденции, выявляющиеся как «логическое следствие» из субъективно непереносимой ситуации.

Независимо от того, каким путем (непосредственно начиная с суицида или подходя к нему через так называемые «зоны контакта») врач получает информацию о суицидальном поведении, главной задачей первичного интервью является снятие своеобразного табу с обсуждения вопросов о суициде. Покушение на самоубийство и связанные с этим обстоятельства должны стать предметом не просто допустимого или желательного, а необходимого и обязательного обсуждения в сложившейся ситуации. Одним из важнейших вопросов, выясняемых в процессе первичного интервью с суицидентом, является и получение информации о доступности средств самоубийства, психологиче-

438

ГЛАВА 9

ском смысле суицида (крик о помощи, протест, отказ от жизни и т. д.) и о других характеристиках суицидального поведения.

Эта информация вне контекста первого «суицидологического» контакта с пациентом может оцениваться по-разному и вызывать самые различные эмоции: от внутренней (!) улыбки до своеобразного шокового состояния. Особенности реагирования врача на сообщения пациента о случившемся или готовящемся покушении на самоубийство исключительно важны как в плане возможности получения информации, так и психотерапевтического потенциала беседы. Без эмоционального реагирования невозможно установление эмпатического контакта.

Но этот же контакт и тем более его психотерапевтический потенциал существенно меняются, если врач обнаружит «общечеловеческие» эмоции на сообщение о суициде (возмущение, удивление, страх и проч.). И только принятием покушения на самоубийство как понятного и логичного поведенческого акта врач может выявить себя как специалист, от которого может ожидать помощь человек, только что пытавшийся покончить с собой. Еще в большей степени контакт с суицидентом может быть обесценен, если врач сразу же пытается вступить в спор о ценности жизни или прочесть на эту тему небольшую лекцию из прописных истин, которые уже однажды не «сработали» во время формирования суицидального поведения. Вместо любого рода споров или «обучения жить» важнее расспрос о самых различных деталях и обстоятельствах случившегося. Нередко умело поставленные вопросы могут зародить у суицидента сомнения в найденном им «единственно верном» решении и безвыходности ситуации.

Одна из частых ошибок врача, контактирующего первый раз с пациентом, совершившим покушение, является тактика интервью, в соответствии с которой разговор о суициде переносится на конец беседы. Это связано с представлением о том, что выяснение вопросов, связанных с- самоубийством, может ухудшить контакт с пациентом и, таким образом, не будут выявлены какие-то психопатологические симптомы или анамнестические сведения. По мнению автора настоящей работы, подобная тактика (к сожалению, фигурирующая даже в виде четких рекомендаций отдельных исследователей) не может быть оправдана в работе с суицидентом. Психопатологические или анамнестические «нюансы» заведомо меркнут без предварительного обсуждения вопроса «быть или не быть». Человек только что (неважно — несколько часов или дней назад, он еще живет в этой ситуации) пытался уйти из жизни, а его заставляют «рассказывать всякую чушь про дядю Федора, пившего в Вологде запоем». В подобных случаях, по-видимому, вместе с булгаковским героем следует сказать, что это «нестерпимо глупо!».

Некоторые особенности работы с суицидентом

439

Во время беседы о суицидальном поведении важно выявление не только суицидальных, но и антисуицидальных факторов. Это может быть использовано для последующей углубленной психотерапии, коррекции установок, затрудняющих адаптацию и альтернативные решения сложившейся социально-психологической ситуации. Выявление тех или иных обстоятельств, вызвавших у суицидента ранее определенные
1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   40

Похожие:

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconЕфремов В. С. Основы суицидологии
Книга предназначена для психиатров, врачей других специальностей, медицинских психологов, юристов, социальных работников и других...

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «шуйский государственный педагогический университет» библиотека
Модульно-рейтинговые технологии обучения (мрто) / О. Ю. Ефремов // Ефремов, О. Ю. Педагогика / О. Ю. Ефремов. – Спб. Питер, 2010....

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconЕфремов Валерий а этот пусть живет Валерий Ефремов а этот пусть живет в небольшом подмосковном городке вдруг стали регулярно происходить странные и страшные

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconКурсы повышение квалификации психологов, врачей и медицинских работников среднего звена по психологии аутодеструктивного поведения (суицидологии)
Как мы понимаем самоубийство. Социо-психологические, медико-биологические, этологические, экологические, эволюционные и комплексные...

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconЛитература по курсу Обязательная
Ефремов В. В. и др. Инфомационно-психологическое противоборство: Сущность, содержание, методы. М., 2000

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconА. А. Ефремов Воронежский государственный университет
Оценка регулирующего воздействия в системе институтов повышения эффективности нормотворчества

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconОбговорення законодавства 23
Александр ефремов: "главная задача власти сделать комфортной жизнь людей на их территории" 38

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconЮ. Н. Ефремов Пределы научного знания
По мотивам заключительных глав четвертого издания книги автора "вглубь вселенной", М. Урсс, 2003

Ефремов В. С. Основы суицидологии iconУстановка «мол»: первая очередь – индуктивные каскады усиления мощности
В. грабовский, А. П. Лотоцкий, М. К. Крылов, Н. М. Ефремов, Г. Н. Хомутинников, В. Л. Голубев, А. А. Николашин, А. Г. Серяков

Ефремов В. С. Основы суицидологии icon«Суицидология» (Suicidology) рецензируемый периодический печатный научно-практический журнал
Так же освещаются юридические и экономические вопросы суицидальной активности. Среди авторов журнала – специалисты в области суицидологии...


Разместите кнопку на своём сайте:
lib.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©lib.convdocs.org 2012
обратиться к администрации
lib.convdocs.org
Главная страница