Руководство по оперативным вмешательствам для хирургов сельских участковых и районных больниц




НазваниеРуководство по оперативным вмешательствам для хирургов сельских участковых и районных больниц
страница34/44
Дата конвертации07.12.2012
Размер5.11 Mb.
ТипРуководство
1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   44
Хирургическое лечение гнойных парапроктитов

Показания. Острый гнойный парапроктит является пря­мым показанием к неотложному оперативному вмешательству.

Положение больного как при операции по поводу геморроя.

Обезболив а ние предпочтительнее общее.

Техника операции. Цель операции — вскрыть пара-проктит. Вскрытие производится в зависимости от локализации парапроктита.

  1. При перианальных краевых абсцессах, располагающихся
    в области перехода слизистой оболочки в кожу, абсцесс вскры­
    вается у кожного края, разрез дугообразный, вогнутостью
    к заднепроходному отверстию. Следует широко раскрыть гной­
    ную полость, чтобы не оставалось слепых карманов. Полость
    абсцесса тампонируется марлевым тампоном. Тампонируют в
    дальнейшем рану до появления грануляций.

  2. При гнойниках прямокишечно-седалищной впадины,
    когда со стороны ягодиц определяется глубокий и болезненный
    инфильтрат, надо провести широкий разрез (8—10 см) сбоку
    от заднего прохода через центр инфильтрата и пальцем пройти
    в глубину до мышцы, поднимающей задний проход. Вскрытую
    полость обязательно обследовать пальцем; если в глубине
    имеются карманы, необходимо их соединить и ввести в них
    дренажную трубку. После удаления гноя рана тампонируется
    марлевым тампоном.

Тампонировать полость следует до появления грануляции. Надо стремиться к тому, чтобы не наступило склеивания краев раны, чтобы рана гранулировала из глубины. Дренаж уда­ляется через 2—3 суток. Сразу после операции вводится сухой марлевый тампон, после удаления его через 2—3 дня следует вводить тампоны с мазью Вишневского.

3. Если гнойник расположен еще выше, над леватором, то
парапроктит тазово-прямокишечный.

Это очень опасное заболевание, при котором гной может беспрепятственно распространиться по глубокой тазовой клет­чатке в забрюшинное пространство. В этом случае предпочти­тельнее проводить полукруглый разрез между задним про­ходом и копчиком и через этот разрез, тупо расслаивая клетчатку, образовать доступ к мышце, поднимающей задний проход. Растягивая кожную рану крючками и тупо раздвигая эту мышцу, через сделанное отверстие следует глубоко про­никнуть в тазовую клетчатку.

Введенным пальцем обследуют гнойную полость и осторож­но (сосуды!!), разрывая сращения, превращают гнойник в еди­ную полость; последнюю широко дренируют.

303

После вскрытия парапроктита больным в течение 4 дней необходимо давать настойку опия и жидкую пищу (бульон, кисель, чай).

Повреждения прямой кишки

При ранении прямой кишки требуется первичная обработка раны.

Показания. Операция должна преследовать цель преду­предить проникновение кишечного содержимого в зависимости от расположения раны прямой кишки: а) в брюшную полость (тазовый отдел прямой кишки); б) в подбрюшинное простран­ство таза (ампулярный отдел кишки); в) в ткани промежности (анально-промежностный отдел кишки).

Положение больного: а) при ранении брюшного от­дела прямой кишки — на спине, как для производства лапаро­томии; б) при ранении внебрюшного и промежностно-аналь-ного отдела положение как при операции геморроя или на боку.

Обезболивание. При ранении внутрибрюшинного отдела рекомендуется общее обезболивание; при ранении анально-про-межностного отдела возможна местная анестезия, как при операции геморроя, но предпочтительнее наркоз.

Техника вмешательства. При ранении или разрыве внутрибрюшинного отдела прямой кишки — лапаротомия, уши­вание раны в стенке кишки, в поперечном направлении, нало­жение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку, растяжение сфинктера заднего прохода.

При внебрюшинном ранении необходимо широкое раскры­тие раны для наиболее благоприятных условий обработки раны. На рану прямой кишки следует наложить двухрядный шов; желательно, чтобы шов не захватывал слизистую. К месту ранения подводят тампоны с мазью Вишневского. В окружаю­щие ткани ввести антибиотики. Если со стороны раны мягких тканей доступ к прямой кишке невозможен, то приходится поль­зоваться парасакральными разрезами, при этом удаляется коп­чик, и если доступ затруднен, то край крестца в зависимости от расположения раны. После этого следует наложить проти­воестественный задний проход на сигмовидную кишку или произвести сфинктеротомию, т. е. рассечь наружный сфинктер в его заднем отделе, не затрагивая слизистой.

Предупреждение ошибок и опасностей

I. При травмах прямой кишки нельзя применять клизм, Орошений прямой кишки дезинфицирующими растворами и про­изводить ректоскопию.

304

  1. Для определения размеров и расположения ран прямой
    кишки необходимо пальцевое исследование.

  2. Возможно сочетание повреждения прямой кишки с по­
    вреждением других органов таза (мочеиспускательный канал,
    мочевой пузырь, влагалище, матка) и костей таза. Чтобы
    избежать просмотра повреждения этих органов, следует все­
    гда производить соответствующее обследование (рентгеногра­
    фию костей таза, гинекологическое и урологическое исследо­
    вание) .

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

В зависимости от формы острой кишечной непроходимости хирургу приходится прибегать к консервативной терапии или к оперативному вмешательству.

Динамическую непроходимость обычно удается устранить консервативными мерами. При механической непроходимости почти всегда приходится прибегать к оперативному вмешатель­ству.

Довольно часто определить характер кишечной непроходи­мости в первое время не представляется возможным, поэтому лечение больных с кишечной непроходимостью начинают с кон­сервативных мер. Последние сводятся к постановке сифонной клизмы, подкожному введению сернокислого атропина И : 1000) — 1 мл, промыванию желудка, околопочечной ново­каиновой блокаде. Когда же консервативные меры в ближай­шие 2—3 часа не дают эффекта, необходимо прибегать к опе­ративному вмешательству.

Предоперационная подготовка имеет своей целью устранить обезвоживание организма, поднять общее состояние и уменьшить интоксикацию.

Внутривенно вводится какой-либо кровозамещающий рас­твор не менее 500 мл. Лучше всего наладить капельное вну­тривенное вливание, которое следует проводить во время всей операции и после нее. Необходимо внутримышечное введение пенициллина (200000 ЕД) для уменьшения интоксикации и для профилактики возможного перитонита. С помощью зонда опо­рожняется желудок, если это не было сделано ранее; обяза­тельно предложить больному помочиться, если он не может, то выпустить мочу катетером. При непроходимости толстого ки­шечника перед операцией ввести резиновую трубку в прямую кишку.

Некоторые авторы рекомендуют на операционном столе не­посредственно перед операцией делать двухстороннюю около­почечную блокаду 0,25%-ным раствором новокаина, по 120— 150 мл с каждой стороны.

Положение больного на столе — на спине.

305

Обезболивание. Желательнее оперировать под местной анестезией. Если при этом не удается провести необходимую ревизию брюшной полости, то следует дать наркоз. При вскры­тии брюшной полости в брыжейку тонкой кишки вводится 100—150 мл 0,25%-ного раствора новокаина.

Техника операции. Линия операционного разреза за­висит от поставленного диагноза, но чаще всего лапаротомия производится по средней линии на 6—7 см выше и ниже пупка, обходя пупок слева. Разрез должен быть достаточным, чтобы можно было свободно осмотреть весь кишечник и устранить его непроходимость. В зависимости от места непроходимости можно продолжить разрез кверху или книзу от пупка.

Обычно при наличии странгуляционной непроходимости, со­провождающейся сдавлением брыжейки петли тонкого кишеч­ника, в брюшной полости будет серозно-геморрагический вы­пот. Во время операции при ранних стадиях заворота эксудат может не быть или он будет серозным.

Очень часто после вскрытия брюшной полости перед хирур­гом оказывается большое количество раздутых петель тонкого кишечника, ориентироваться в них и найти место непроходи­мости бывает довольно трудно. Поэтому надо начинать осмотр кишечника, строго начиная с илеоцекального угла.

Если слепая кишка и прилежащий к ней участок подвздош­ной кишки будут спавшимися, то ясно, что место непроходимо­сти находится где-то выше в тонком кишечнике, и, продвигаясь по спавшейся тонкой кишке, всегда можно дойти до места пре­пятствия и установить причину непроходимости.

Если слепая кишка раздута, то надо искать причину непро­ходимости где-то в толстом кишечнике и, продвигаясь по вос­ходящей кишке, а затем по поперечной, можно также устано­вить место и причину непроходимости.

Если же петли тонкого кишечника очень раздуты и крайне препятствуют производству ревизии брюшной полости, то не­обходимо произвести энтеротомию.

Техника энтеротомии. Одну из растянутых петель кишечника, ближе расположенную к краю раны, несколько подтягивают и укладывают за пределами брюшной раны, от­граничивая ее от брюшной раны тампонами и марлевыми сал­фетками. Под извлеченную петлю кладется полотенце, жела­тельно более плотное, чтобы попавшее содержимое кишки могло по нему стекать в подставленный под столом таз, еще лучше подкладывать стерильную клеенку. На стенку кишки, противоположную брыжейке, накладывают шелковый кисетный шов, а затем стенку кишки прокалывают большим троакаром. Хорошо это делать троакаром, имеющим боковой ствол, на ко­торый надета резиновая трубка. Конец резиновой трубки спу­скается в таз, поставленный под столом. После извлечения сти-

306

лета из троакара по резиновой трубке будет вытекать кишеч­ное содержимое.

Описываемый способ наиболее асептичен. После извлечения троакара кисетный шов завязывается и поверх него в попереч­ном направлении накладывается несколько серо-серозных швов.

Если нет подобного троакара, то энтеротомию можно произ­вести иначе. На участке кишки, окруженном кисетным швом, вскрывается кишка, и в просвет ее вставляется резиновая труб­ка диаметром около одного сантиметра. Кисетный шов затяги­вается вокруг вставленной трубки, но окончательно не завязы­вается; второй конец трубки отводится в таз, стоящий на полу, поэтому трубка должна быть довольно длинной.

После опорожнения кишечника резиновая трубка извле­кается, завязывается кисетный шов и поверх него наклады­вается в поперечном направлении несколько серозных швов.

Сразу после введения троакара или трубки ближайший от­резок петель тонкого кишечника ' быстро освобождается, а остальные петли кишечника остаются раздутыми. Для уда­ления содержимого из более отдаленных отделов кишечника не­обходимо осторожно постепенно приподнимать раздутые петли и тем самым переливать содержимое кишечника к тому отделу, где вставлена трубка. Не следует пальцами выдавливать содер­жимое кишечника из одного отдела в другие — это очень травмирует кишечник.

Заворот тонкого кишечника

Обнаружив при лапаротомии эксудат в брюшной полости и значительные изменения большого отдела тонкого кишеч­ника, хирург должен осмотреть брыжейку. Ее лучше рассма­тривать снизу, тогда обнаруживается винтообразное закручи­вание ее. Чаще всего завороты бывают в направлении движе­ния часовой стрелки, очень редко наоборот.

Определив направление заворота, хирург вводит в корень брыжейки 80—100 мл 0,25%-ного раствора новокаина, затем, осторожно приподнимая тонкий кишечник, производит раскру­чивание заворота, т. е. поворот кишечника в обратную сто­рону. Убедившись в развороте брыжейки, хирург выясняет жизнеспособность завернувшихся отделов кишечника, прикла­дывая к ним марлевые салфетки или полотенца, смоченные теплым физиологическим раствором. Если стенка кишки при­няла нормальную окраску, сероза кишки блестящая, явно за­метна перистальтика кишки и видна пульсация сосудов бры­жейки, то такую петлю кишечника можно оставить.

Если местами имеются повреждения серозы, то на эти участки накладывают несколько серо-серозных швов. Если же

307

кишка остается набухшей, темно-вишневого цвета, перисталь­тика не появляется, в брыжейке видны тромбированные сосуды, т. е. петля кишки не возвращается к жизни, ее нужно резеци­ровать. Вообще следует помнить, что при сомнении в жизне­способности кишки всегда ее надо резецировать.

Техника резекции кишки изложена в соответствующем раз­деле.

Заворот сигмовидной кишки (мезосигмопликация по Гаген—Торну)

Если диагноз заворота сигмовидной кишки был установлен до операции, то перед операцией в прямую кишку необходимо ввести резиновую газоотводную трубку. Последнюю, смазав вазелином, следует вводить весьма осторожно сантиметров на 10—15. Дальше трубка может не пойти из-за заворота. Фор­сированно трубку вводить нельзя, особенно если от начала за­болевания прошло больше двух суток. За это время могут про­изойти резкие нарушения в питании кишечной стенки, трубка может повредить ее и попасть в брюшную полость.

Если диагноз заворота устанавливается только во время лапаротомии, то после развертывания кишки и устранения за­ворота необходимо на операционном столе больному ввести резиновую трубку в прямую кишку.

Ощупывая стенку кишки, всегда можно определить конец введенной трубки, находящейся в просвете кишки. Через эту трубку происходит опорожнение сигмовидной кишки. Перед развертыванием кишки в ее брыжейку следует ввести 60— 80 мл 0,25%-ного раствора новокаина.

После того как кишка опорожнена, решается вопрос о ее жизнеспособности. Если кишка нежизнеспособна, то необходи­мо ее резецировать. Резекцию можно производить или одномо­ментно (первичная резекция), или двухмоментно по способу Греков II (техника производства этих операций изложена в соответствующем разделе).

Желательно всегда производить первичную резекцию, одна­ко она возможна только при удовлетворительном состоянии больного. При тяжелом состоянии больного производится двух-моментная резекция.

При тяжелом состоянии больного, при распространенном некрозе сигмовидной кишки и отсутствии анатомических усло­вий для наложения анастомоза между оставшимися концами кишки приходится после резекции омертвевшей сигмовидной кишки вывести ее приводящий отдел и сделать постоянный противоестественный задний проход, а отводящий конец за­шить наглухо, инвагинируя культю в просвет кишки.

308

Если жизнеспособность кишки сохранена, то после рас­правления ее заворота, при тяжелом состоянии больного, мож­но произвести мезосигмопликацию, предложенную Гаген — Торном.

На брыжейку сигмовидной кишки с каждой стороны накла­дываются три-четыре стягивающих шва. Брыжейка, начиная от ее корня до стенки сигмовидной кишки, прошивается одной ниткой в виде нескольких стежков. После наложения трех-четырех линий швов с каждой стороны брыжейки швы затя­гиваются; благодаря этому брыжейка укорачивается, что является некоторой профилактикой повторных заворотов. Од­нако эта операция полностью не гарантирует от повторных за­воротов сигмовидной кишки.

После произведенной операции по поводу заворота сигмо­видной кишки следует произвести растяжение сфинктера зад­него прохода.

Заворот слепой кишки

Обычно до операции этот диагноз ставится редко, чаще за­ворот слепой кишки выявляется при лапаротомии. Не найдя на месте слепую кишку, по сальнику подходят к поперечно-ободочной кишке и, продвигаясь по ней вправо, находят сле­пую кишку. Чаще всего при завороте слепая кишка распола­гается в подложечной области.

Установив заворот слепой кишки, последний расправляют и выясняют жизнеспособность кишки. Если кишка нежизне­способна, то производят резекцию илеоцекального угла, тех­ника ее изложена в соответствующем разделе.

Если кишка жизнеспособная, то необходимо произвести це-кофиксацию, которая будет гарантировать от последующего заворота слепой кишки.

Техника: в правой подвздошной ямке выкраивается лоскут из париетальной брюшины 4 x 2 см с основанием кверху. Лоскут отсепаровывается, обнажается забрюшинная клетчатка. Сюда вводится слепая кишка, стенка ее прикры­вается выкроенным лоскутом, и последний прикрепляется серо-серозными швами к слепой кишке со всех трех сторон. Таким образом кишка хорошо фиксируется в подвздошной ямке.

Если слепая кишка и прилежащая к ней восходящая ока­зываются слишком раздутыми, то перед цекофиксацией можно произвести цекопликацию, т. е. уменьшить размеры слепой кишки. Для этого накладывают 6—7 узловатых шелковых швов между taenia libera и taenia omentalis. Благодаря этому уменьшается объем кишки.

1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   44

Похожие:

Руководство по оперативным вмешательствам для хирургов сельских участковых и районных больниц iconРуководство для врачей москва «медицина» 1997
Руководство предназначено для анестезиологов, реанима­тологов, терапевтов, хирургов, невропатологов, токсикологов и врачей других...

Руководство по оперативным вмешательствам для хирургов сельских участковых и районных больниц iconМетодические рекомендации по организации и практической деятельности
Книга предназначена для руководителей и специалистов споК, владельцев лпх, глав К(Ф)Х потенциальных членов споК, а таких работников...

Руководство по оперативным вмешательствам для хирургов сельских участковых и районных больниц iconПоступление литературы. 2011 год, IV квартал
Руководство предназначено для врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов, трансфузиологов, врачей смежных специальностей, интернов,...

Руководство по оперативным вмешательствам для хирургов сельских участковых и районных больниц iconРуководство для прозекторов больниц и для студентов медицинских институтов издание третье. Исправленное и дополненное издательство «Медицина»
Все эти волросы излагаются авторами различно, и одного какого-либо метода вскрытия, способного удовле­творить исследователя при всяких...

Руководство по оперативным вмешательствам для хирургов сельских участковых и районных больниц iconМетодические рекомендации по созданию и эффективной деятельности сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативов (скпк) / под общей редакцией И.
Книга предназначена для руководителей и специалистов скпк, владельцев лпх, глав К(Ф)Х потенциальных членов скпк, а также работников...

Руководство по оперативным вмешательствам для хирургов сельских участковых и районных больниц iconГоу впо «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Руководство для участковых педиатров. Том Методы обследования и нормативные показатели. Учебное пособие для системы послевузовского...

Руководство по оперативным вмешательствам для хирургов сельских участковых и районных больниц iconИсследование проводилось среди врачей московских территориальных поликлиник, городских и клинических больниц. Случайным образом была отобрана приблизительно 1/5 всех медицинских учреждений: 20 территориальных поликлиник, 6 городских и 7 клинических больниц.
Александров А. А., Шальнова С. А., Деев А. Д., Вихирева О. В., Ваганов А. Д., Рубченко И. А

Руководство по оперативным вмешательствам для хирургов сельских участковых и районных больниц iconРуководство по управлению дисциплины согласовано с
Магнитогорского государственного университета; посещаются спец кабинеты и учреждения: кабинет «Генетика», кабинет «Юриста», диагностический...

Руководство по оперативным вмешательствам для хирургов сельских участковых и районных больниц iconРуководство проведением соревнований Общее руководство проведением соревнований осуществляет Министерство сельского хозяйства и продовольствия рт, Министерство по делам молодежи, спорту и туризму рт, Физкультурно-спортивное общество «Уныш»
К участию в финальных соревнованиях игр допускаются сборные команды сельских районов Республики Татарстан

Руководство по оперативным вмешательствам для хирургов сельских участковых и районных больниц iconПриказ от 16 сентября 2002 г. N 900 о мерах по совершенствованию деятельности участковых уполномоченных милиции
Реализация органами внутренних дел мер, направленных на коренное улучшение деятельности участковых уполномоченных милиции, способствовали...


Разместите кнопку на своём сайте:
lib.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©lib.convdocs.org 2012
обратиться к администрации
lib.convdocs.org
Главная страница