Е. А. Лутаенко лечение билиарного сладжа




Скачать 200.21 Kb.
НазваниеЕ. А. Лутаенко лечение билиарного сладжа
Дата конвертации19.01.2013
Размер200.21 Kb.
ТипДокументы



О.А. Саблин, Т.А. Ильчишина, А.А Ледовская, В.И. Симаненков,

Е.А. Лутаенко

ЛЕЧЕНИЕ БИЛИАРНОГО СЛАДЖА

ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России

ГОУ ДПО СПб МАПО


Определение, эпидемиология

В 80-х годах прошлого столетия в связи с внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов визуализации появилась новая нозологическая форма - «билиарный сладж» (от англ. sludge – грязь, тина, ледяная каша, ил). В современной медицинской литературе встречаются различные названия данной патологии: «микролитиаз», «микрокристаллическая болезнь», «псевдолитиаз», «билиарный осадок», «плотная желчь», «билиарный песок» и др. Неопределенность названий билиарного сладжа в определенной степени обусловлена неоднозначностью взглядов на клиническое значение билиарного сладжа. Существует две точки зрения на прогноз билиарного сладжа. С одной стороны представляется, что это транзиторное состояние, не требующее лечения, с другой - это начальная стадия желчно-каменной болезни (ЖКБ).

На III съезде научного общества гастроэнтерологов России в 2002 году была утверждена и рекомендована для клинического применения классификация ЖКБ, в которой билиарный сладж выделен в качестве начальной, предкаменной стадии ЖКБ. Данная точка зрения основывается на однонаправленном характере биохимических изменений желчи при билиарном сладже и холелитиазе, а также значительной частотой развития ЖКБ у данных пациентов. Состав билиарного сладжа широко варьирует, однако наиболее часто включает в себя соли билирубината кальция, кристаллы моногидрата холестерина и слизь в различных соотношениях.

По современным литературным данным при естественном течении билиарного сладжа в 8-20% случаев происходит формирование конкрементов в желчном пузыре, а в 18-70% – спонтанное его исчезновение. В 30-60% случаев наблюдается персистенция билиарного сладжа с чередованием эпизодов спонтанного исчезновения и формирования (Ильченко А.А. и соавт., 2004, 2005; Ko C. et al., 1999; Jüngst C. et al., 2006).

Данные о распространенности билиарного сладжа значительно варьируют ввиду разнообразия названий и критериев диагностики данной патологии. Среди практически здорового населения частота билиарного сладжа не превышает 5–10%, в то время как при гепатобилиарной патологии частота билиарного сладжа достигает 24–74% (Вихрова Т.В., 2003). По данным А.А. Ильченко и О.В. Делюкина (2005), частота выявления билиарного сладжа в популяции составляет 2-4%, среди больных с гастроэнтерологическими жалобами – 8%, среди пациентов с симптомами билиарной диспепсии – 24-55%.

Гендерные различия в частоте обнаружения билиарного сладжа выражены не так ярко, как при ЖКБ. Соотношение женщин и мужчин с этой патологией обычно составляет 1,4:1,0. Из-за возможности самостоятельного растворения сладжа с течением времени, показатели распространенности заболевания не всегда увеличиваются с возрастом. В большинстве случаев пациенты с билиарным сладжем находятся в возрастном диапазоне от 35 до 50 лет, однако он может встречаться и в детском возрасте.

Патогенез

Персистенция билиарного сладжа возможна лишь в условиях билиарной дисфункции по гипокинетическому типу, когда желчь не может поддерживаться в солюбилизированном состоянии, а значит, осаждается в виде кристаллов моногидрата холестерина, создавая основу для формирования билиарного сладжа. При сохраненной сократительной активности желчного пузыря, агломерировавшие частицы эвакуируются в двенадцатиперстную кишку (Маев И.В. и соавт., 2007). До 50% случаев у пациентов с билиарным сладжем обнаруживается снижение сократительной функции желчного пузыря, что является одним из существенных факторов патогенеза заболевания.

Известно также, что застой желчи в желчном пузыре по принципу обратной связи угнетает холерез. При этом уменьшается синтез солюбилизантов холестерина - лецитина, желчных кислот и их конъюгатов, что ведет к увеличению литогенности желчи. Помимо этого моторно-тонические расстройства могут вызывать развитие воспалительных и застойных явлений в билиарном тракте, приводя к формированию билиарного сладжа.

Основные звенья патогенеза билиарного сладжа сходны с таковыми при холелитиазе (Тухтаева Н.С. и др., 2006):

  • образование везикул с избыточным содержанием холестерина;

  • относительный дефицит желчных кислот при увеличении концентрации литогенных желчных кислот;

  • ускоренная нуклеация перенасыщенной желчи из-за наличия определенных пронуклеирующих факторов (например, повышение концентрации кальция, меди, марганца, железа, магния, калия и др.);

  • увеличение в желчи содержания сиаловых кислот и гексоз;

  • высокий уровень накопления перекисей липидов;

  • не исключается возможность отсутствия фактора, ингибирующего нуклеацию;

  • снижение сократительной способности желчного пузыря, что создает благоприятные условия для избыточной задержки кристаллов холестерина, микролитов и др.


Описан целый ряд факторов риска развития билиарного сладжа, среди которых выделяют 4 основные группы (Ильченко А.А. и др., 2003):

  • генетические (семейная предрасположенность, аномалии желчного пузыря и желчных путей, дефекты синтеза солюбилизаторов холестерина и др.);

  • демографические (женский пол, возраст, географическая зона проживания);

  • диетические (пища с высоким содержанием жиров и углеводов, бедная растительными волокнами, низкокалорийные диеты);

  • медицинские (беременность, ожирение, сахарный диабет, заболевания печени, заболевания или резекция терминального отдела тонкой кишки, парентеральное питание, нарушение моторики тонкой кишки, инфекции билиарного тракта, прием диуретиков, контрацептивов, цефтриаксона, октреатида, клофибрата и т. д.).


Ряд исследователей классифицирует билиарный сладж в зависимости от наличия факторов риска и сопутствующих заболеваний на вторичный (например, после ударно-волновой литотрипсии по поводу ЖКБ, при беременности, механической желтухе, сахарном диабете и др.) и первичный (не выявлено ни одно из указанных выше состояний).

Билиарный сладж у больных хроническими диффузными заболеваниями печени с холестазом, встречается в 66% случаев. Холестатическое поражение печени, независимо от этиологического фактора, всегда способствует образованию билиарного сладжа, так билиарный сладж в 100% случаев сопровождает первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит (Тухтаева Н.З., 2006).

Недавние исследования показали, что у 75-90% с т.н. «идиопатическим» панкреатитом путем микроскопии желчи или эндоскопической ультросонографии был выявлен билиарный сладж (Ierardi E., Muscatiello N. et al., 2003), а в случае неалкогольного панкреатита сладж выявлялся у 31% больных.

Основные факторы риска возникновения билиарного сладжа и предположительный механизм развития патологического состояния представлены в таблице 1.


Таблица 1 Основные факторы риска возникновения билиарного сладжа


Фактор риска

Частота встречаемости, %

Механизмы образования

Беременность

26-31

Повышение уровня эстрогенов (повышают литогенность желчи) и прогестерона (индуцирует релаксацию гладких мышц и гипотонию ЖП). Во 2 и 3 триместре повышение внутрибрюшного давления затрудняет опорожнение ЖП.

Быстрая потеря массы тела

13-26

Снижение сократимости ЖП на фоне низкокалорийной диеты (жиров не более 10 г/день) с увеличением секреции холестерина, повышением индекса литогенности желчи

Резекция желудка и гастрэктомия, язвенная болезнь

42

Нарушение нейрогуморальной синхронизации сократительной функции ЖП с фазами мигрирующего моторного комплекса ЖКТ

Полное парентеральное питание

6-100

Стаз желчи (отсутствие стимулов к сокращению), повышение тонуса сфинктера Одди (затруднение желчевыделения), нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот (повышение формирования в кишечнике деоксихолатов и литохолатов)

Трансплантация органов

2-67

Стаз желчи на фоне парентерального питания, применения наркотических анальгетиков и нарушение функции печени на фоне иммунологических реакций отторжения

Лечение октреотидом

67

Ингибирование выброса холецистокинина; увеличение продукции гидрофобной дезоксихолевой кислоты

Лечение цефтриаксоном

25-46

40% цефтриаксона в неметаболизированном виде выделяется с желчью, превышая концентрацию в крови в 20-150 раз, что является основой для преципитации кальция

Прием эстрогенов и оральных контрацептивов

Нет данных

Повышение концентрации холестерина в желчи и его преципитации; повышение литогенности желчи путем ингибирования синтеза желчных кислот

Прием клофибрата

Нет данных

Подавление активности холестерол-7α-гидроксилазы, что ведет к ингибированию синтеза желчных кислот и повышению литогенности желчи

Примечание: ЖП – желчный пузырь.


Необходимо отметить, что химический состав сладжа непостоянен и варьирует в различных клинических ситуациях. К примеру, у пациентов, длительно находящихся на парентеральном питании, сладж состоит из гранул билирубината кальция и при прогрессировании заканчивается формированием пигментных камней; у беременных женщин превалируют холестериновые кристаллы. В общей популяции билиарный сладж представлен кристаллами моногидрата холестерина и билирубината кальция в различных пропорциях.

Диагностика

Основным методом диагностики билиарного сладжа является сонография. Чувствительность трансабдоминальной сонографии в диагностике билиарного сладжа составляет всего 55–65%, а специфичность – более 90%. В редких случаях такие включения как кровь, некротические массы, множественные мелкие конкременты или гной приводят к ошибкам в диагностике билиарного сладжа. Иногда сладж заполняет весь желчный пузырь, затрудняя дифференцировку между тканью печени и желчным пузырем. Эта ситуация называется "гепатизация желчного пузыря" (Sporea Loan, 1999). Сладж может также быть обнаружен во внутри- и внепеченочных протоках, особенно, когда имеется стаз желчи.

В последние несколько лет использование новых УЗИ датчиков с технологией регистрации вторичной тканевой гармоники привело к улучшению информативности исследования, достигнув 90% показателей чувствительности и 100% специфичности (Ierardi E., Muscatiello N. et al., 2003), что практически соответствует аналогичным значениям эндоскопического УЗИ.

По характеру макроскопической картины при УЗИ выделяют 3 варианта билиарного сладжа (Ильченко А.А., 2004):

1) микролитиаз – взвесь мелких гиперэхогенных частиц, смещаемых при изменении положения тела, не дающих акустической тени (встречается до 70% случаев);

2) замазкообразная желчь – эхонеоднородная желчь с наличием сгустков различной плотности, смещаемых, не дающих акустической тени;

3) сочетание замазкообразной желчи с микролитами. Микролиты могут быть как в составе сгустка желчи, так и в полости желчного пузыря.

Нередко билиарный сладж сочетается с холестерозом желчного пузыря: в 37,0% при первом, в 70,3% при втором и в 51,4% случаев при третьем сонографическом варианте.

Несмотря на то, что формирование разных форм билиарного сладжа, вероятно, идет по различным путям, имеющиеся данные позволяют предполагать, что билиарный сладж в виде взвеси микролитов является более легкой формой по сравнению с вариантом билиарного сладжа в виде замазкообразной желчи (Ильченко А.А., 2004).

Ряд отечественных исследователей (Мехтиев С.Н. и соавт., 2007) как один из вариантов билиарного сладжа рассматривают холестериновые полипы – фиксированные к стенке желчного пузыря несмещаемые образования с неоднородной структурой.

У пациентов с подозрением на билиарный сладж и отрицательным результатам трансабдоминального УЗИ в зависимости от клинической ситуации стоит рассмотреть вопрос о дальнейших исследованиях. «Золотым стандартом» диагностики билиарного сладжа считают прямое микроскопическое исследование пузырной желчи, позволяющее уточнить химический состав преципитатов. Более двух кристаллов на сто полей зрения или более 4 кристаллов в рассматриваемом образце подтверждают диагноз. Плотность кристаллов при этом не влияет на клинические проявления или тяжесть состояния у пациента.

В научных целях могут использоваться магнитно-резонансная спектроскопия, сканирующая электронная микроскопия, квазиупругое рассеивание лазерного света, гель-распределительная хроматография и т. д.

Одним из наиболее информативных методов оценки функционального состояния желчевыводящих путей и биохимического состава желчи является этапное хроматическое дуоденальное зондирование. Применение дуоденального зондирования с изучением стимулированного дебита желчи и ее компонентов позволяет в рамках одного исследования диагностировать нарушения процессов желчеобразования, желчеотделения, моторики билиарного тракта и выявлять степень билиарной недостаточности при билиарном сладже (Лазебник Л.Б., Максимов В.А. и соавт., 2006).

Клиника

По данным многих исследований в 70–90% случаев, как и при ЖКБ, заболевание протекает латентно. Однако детальный опрос пациентов позволяет выявить ноющую боль, тяжесть, дискомфорт в правом подреберье у 70,0% больных. Более чем у половины пациентов наблюдаются симптомы билиарной диспепсии, четверть больных отмечают горечь во рту. Опубликованы данные о том, что в 9,1% случаев у пациентов возможны эпизоды желчной колики.

Клинические проявления билиарного сладжа зависят от его варианта. У трети больных с первым и вторым вариантами билиарного сладжа клинических проявлений нет, а при третьем варианте билиарного сладжа практически во всех случаях отмечаются симптомы билиарной диспепсии (Ильченко А.А., Делюкина О.В., 2005).

Более яркая клиническая симптоматика при билиарном сладже по сравнению с ЖКБ объясняется возможностью билиарного сладжа более свободно проходить по протоковой системе, постоянно раздражая богатую болевыми рецепторами слизистую оболочку желчных путей, особенно сфинктерного аппарата. Вторым фактором является менее выраженное угнетение сократительной функции желчного пузыря при билиарном сладже, что также способствует продвижению его по желчным путям и формированию клинических проявлений (Ильченко А.А., 2004).

Мехтиевым С.Н. с соавторами (2007) предложена клиническая рабочая классификация билиарного сладжа:

  • без клинических проявлений (латентное течение);

  • с клиническими проявлениями (билиарное или панкреатическое функциональное расстройство сфинктера Одди, функциональное расстройство желчного пузыря);

  • под маской других заболеваний (хронического панкреатита, калькулезного холецистита, хронического гепатита и др.);

  • резистентное к медикаментозной терапии.


Длительное существование билиарного сладжа не только обусловливает клиническую симптоматику, но и способствует развитию осложнений. К наиболее частым осложнениям билиарного сладжа относятся билиарный панкреатит (33-75%), функциональные расстройства сфинктера Одди (50-93%), формирование камней (8-20%), в 7,1% случаев наблюдается развитие острого холецистита (Janowitz Р., Kratzer W. et al., 1994). К редким осложнениям относят гнойный холангит, острый холецистит, печеночная колика, «отключенный» желчный пузырь.

Одним из тяжелых осложнений билиарного сладжа является развитие рубцового сужения дистальных отделов холедоха и сфинктера Одди в области фатерова соска – стенозирующий папиллит. В результате этого формируются, прежде всего, внутрипротоковая панкреатическая гипертензия и хронический обструктивный панкреатит. Реже вследствие стеноза холедоха развивается механическая желтуха.

Лечение и результаты собственных исследований

Несмотря на то, что целесообразность проведения консервативной терапии у бессимптомных пациентов до сих пор является предметом дискуссии среди специалистов, возможность развития желчнокаменной болезни и осложнений заболевания у большей части пациентов обуславливает необходимость на только активного наблюдения, но и медикаментозной коррекции билиарного сладжа.

Основные задачи терапии больных с билиарным сладжем предусматривают (Мехтиев С.Н. и др., 2007):

  • улучшение реологических свойств желчи;

  • устранение нарушенных функций желчного пузыря, сфинктера Одди, тонкой кишки;

  • восстановление нормального состава кишечной микрофлоры;

  • нормализация пищеварения и всасывания.


В настоящее время единственными препаратами с доказанным действием на основные звенья билиарного литогенеза являются препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Механизм её действия связан с угнетением синтеза холестерина в печени, уменьшением секреции холестерина в желчь и всасыванием его в кишечнике.

Профилактическая роль препаратов УДХК в формировании билиарного сладжа была доказана в ряде ранних исследований зарубежных авторов на пациентах, находящихся на низкокалорийной диете с целью снижения массы тела (Broomfield P., Coproa R.et al., 1988; Shiffman M., Kaplan G. et al., 1995; Worobetz L., Inglis F. et al., 1993). В то же время последние работы делают акцент на терапевтическом эффекте данного лекарственного средства. Так, если в Римских–II критериях обсуждалась лишь потенциальная профилактическая роль УДХК в отношении ЖКБ, в том числе и её начальной стадии, то авторы III пересмотра в заключительной части документа, намечая перспективы лечения в данной области, высказали предположение о лечебном потенциале УДХК, и добавили ещё один положительный аспект её применения – нормализацию последствий окислительного стресса, что позволяет применять её в лечении функциональных расстройств желчного пузыря (Пиманов С.И., Силивончик Н.Н., 2006).

Опубликовано достаточное количество исследований, в том числе и отечественных авторов (Мехтиев С.Н. и др., 2007; Тухтаева Н.С. и др., 2006), свидетельствующих об эффективности применения препаратов УДХК в лечении билиарного сладжа у различных групп пациентов. Отмечается, что продолжительность курса лечения зависит от выраженности клинической картины и формы билиарного сладжа. Для билиарного сладжа в виде эховзвеси обычно достаточно месячного курса урсотерапии. При других формах требуется более длительный курс лечения, но, как правило, не превышающий 12 месяцев.

В 2010 году на фармацевтический рынок Российской Федерации компанией «Фармпроект» выведен первый отечественный лекарственный препарат на основе УДХК под оригинальным названием Урдокса. Препарат Урдокса при регистрации был исследован на биоэквивалентность с препаратом Урсофальк в результате чего была зарегистрирована полная биоэквивалентность этих лекарственных средств. Субстанция для изготовления Урдокса закупается у фиксированного изготовителя из Западной Европы. Технологические процессы по изготовлению конечного лекарственного средства соответствуют критериям GMP. Препарат успешно прошел все, предусмотренные законодательством, регистрационные процедуры, что позволяет говорить о его биоэквивалентности с ведущими лекарственными средствами, содержащими УДХК. Состав препарата Урдокса, в сравнении с препаратами УДХК, зарегистрированными в России, представлен в таблице 2.


Таблица 2 Состав основных препаратов УДХК, представленных в России


Состав

Препараты

Урдокса

Урсофальк

Урсосан

Урсодезоксихолиевая кислота

250 мг

250 мг

250 мг

Крахмал кукурузный

73 мг

-

73 мг

Крахмал маисовый

-

73 мг

-

Кремния диоксид безводный

-

5 мг

-

Кремния диоксид коллоидный

5 мг




5 мг

Магния стеарат

2 мг

2 мг

2 мг

Желатин

-

-

1мг

Средняя масса в капсуле

330мг

330 мг

331 мг


С целью оценить эффективность и безопасность препарата Урдокса нами проведено обследование 40 пациентов с дискинезией желчного пузыря по гипотоническому типу, с наличием билиарного сладжа, до и после лечения.

Возраст пациентов варьировал от 22 до 68 лет (средний возраст – 44 ± 13,9 года). Средняя длительность заболевания составила 6,6 ± 4,4 года. Соотношение мужчин и женщин 1:1,7.

В исследование включались пациенты от 20 до 60 лет мужского и женского пола с верифицированными ультразвуковым методом дискинезиями желчного пузыря и наличием билиарного сладжа. Критериями исключения были рентген-положительные (с высоким содержанием кальция) желчные камни, не функционирующий желчный пузырь, острый холангит, острый холецистит, цирроз печени в стадии декомпенсации, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, обтурация желчных протоков, эмпиема желчного пузыря, повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Все больные подверглись детальному клиническому обследованию с бальной оценкой жалоб и объективных данных. Всем пациентам проведено биохимическое исследование сыворотки крови, включающее определение АЛТ, АСТ, КФК, ЩФ, билирубина, общего белка; проведен клинический анализ крови и исследование кала. Для оценки выраженности билиарного сладжа проводилось ультразвуковое исследование желчного пузыря.

Для оценки эффективности лечения проводилось психологическое обследование пациентов до и после лечения, включающее психодиагностическое тестирование с помощью опросников, допускающих количественную оценку изучаемых признаков, статистическую обработку и интерпретацию полученных результатов. Использовались опросники для оценки уровня личностной и ситуационной тревожности (шкала самооценки Ч.Д. Спилбергера, адаптированная Ю.Л. Ханиным) и шкала А.Бэка для определения уровня депрессии. Качество жизни, рассматриваемое как способность больного человека адаптироваться к проявлениям заболевания, оценивалось по методике SF-36 (Health Status Survey).

Эффективность препарата Урдокса оценивалась клинически и инструментально через месяц после назначения препарата в дозе 250-500 мг/сутки (в зависимости от веса) однократно на ночь.

По результатам проведенного исследования на фоне терапии препаратом Урдокса у всех больных отмечалась статистически достоверная положительная клиническая динамика в виде уменьшения интенсивности болевого синдрома в эпигастрии и правом подреберье, симптомов диспепсии, метеоризма. У 73% больных произошла нормализация показателей копрограммы. Ни в одном случае не были зарегистрированы нежелательные явления. Данные лабораторных анализов не отклонялись от референтных значений. Сравнительный анализ основных клинических симптомов больных с билиарным сладжем до и после терапии представлен на рисунке 1.



Рис. 1. Сравнительный анализ основных клинических симптомов у обследованных пациентов до и после терапии с бальной оценкой оцениваемых параметров.


Клиническая эффективность препарата Урдокса при билиарном сладже составила 92,5% (через 1 месяц полная элиминация билиарного сладжа зарегистрирована у 77,5% пациентов, а у 6 из 9 пациентов с сохраняющимся билиарным сладжем отмечалась положительная динамика). Субъективная оценка пациентами результатов лечения отмечена как «хорошая» и «отличная».

В работе исследовались характеристики психоэмоционального статуса и качество жизни пациентов с билиарным сладжем. Тестирование 40 больных с использованием известных апробированных методов проводилось перед курсом терапии и по окончании лечения препаратом Урдокса.

При изучении психологического статуса с помощью шкалы самооценки Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина был выявлен средний уровень тревожности как личностной, так и реактивной (ситуационной) до проведения лечения урсодезоксихолевой кислотой. После курса терапии реактивная (или ситуационная) тревожность достигла низкого уровня (28,78±1,59), что свидетельствует об оптимизации эмоционального состояния. Выявлено отсутствие выраженных колебаний при оценке депрессивного статуса по шкале А. Бэка (верхняя граница нормы, характеризующая отсутствие выраженных симптомов депрессии).

Однако по всем шкалам опросника SF-36 у пациентов с билиарным сладжем было установлено снижение качества жизни, которое по физическим и психологическим составляющим в 2 раза ниже по сравнению со здоровыми лицами. После проведенной терапии препаратом Урдокса обнаружено достоверное (р<0,05) повышение психологического компонента качества жизни и тенденция к его повышению при оценке физического компонента (р> 0,05) (см. табл. 3).

Таблица 3 Динамика изменений психологического статуса и качества жизни у больных с билиарным сладжем на фоне терапии препаратом Урдокса, баллы, (M±m)





Реактивная тревожность

Личностная тревожность

Депрессия (по шкале Бэка)

Тест SF-36, физический компонент

Тест SF-36, психологический компонент

До лечения


32,25±1,51

42,3±1,27

8,8±0,97

50,07±1,22

49,65±2,18

После лечения


28,78±1,59**

39,98±1,26*

9,88±1,49

51,18±1,32

51,9±2,68*

Примечание: различия с уровнем значимости: * р<0,05; ** р<0,01


Таким образом, применение отечественного препарата Урдокса у больных с билиарными дисфункциями с билиарным сладжем характеризуется высокой клинической эффективностью. Препарат Урдокса способствует эффективной элиминации билиарного сладжа, регрессу клинических проявлений билиарных дискинезий, оптимизации эмоционального состояния, повышению качества жизни пациентов и характеризуется хорошей переносимостью и отсутствием побочных эффектов.


Литература

  1. Вихрова Т. В. Билиарный сладж и его клиническое значение. Автореф. дис. … к. м. н. М., 2003.

  2. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекк. Билиарный сладж: констатировать или лечить? // Сучасна гастроэнтерология. – 2005. – Т. 4, № 24. – С. 9–19.

  3. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. . – М.: Анахарсис, 2004. – 200с.

  4. Ильченко А.А., Вихрова Т.В., Орлова Ю.Н. и др. Билиарный сладж. Современный взгляд на проблему // Гепатология. – 2003. – № 6. – С. 20 – 25.

  5. Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клиническое значение билиарного сладжа // Consilium medicum. – 2005. – № 7. – С. 134–137.

  6. Маев И.В., Дичева Д.Т., Бурагина Т.А. Диагностика и лечение билиарного сладжа у больных язвенно-й болезнью // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2007. – № 4. – С. 68–73

  7. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Богданов Р.Н. Билиарный сладж: нерешенные вопросы // Лечащий врач. – 2007. – № 6. – С. 24–28.

  8. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии: Пособие для врачей. – Витебск, 2006. – 160 с.

  9. Тухтаева Н.С., Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х. О молекулярном механизме формирования билиарного сладжа // Проблемы ГАЭЛ. – 2006. – № 1–2. – С. 40–47.

  10. Broomfield P., Coproa R., Sheinbaum R. et al. Effects of ursodeoxycholic acid and aspirin on the formation of lithogenic bile and gallstones during loss of weight / New Engl. J. Med. – 1988. – Vol. 319. – P. 1567–1572.

  11. Corradini S., Elisei W., Giovannelli L. et al. Impaired human gallbladder lipid absorption in cholesterol gallstone disease and its effect on cholesterol solubility in bile // Gastroenterol. – 2000. – Vol. 118. – P. 912–920.

  12. Ierardi E., Muscatiello N., Nacchiero M. et al. Second harmonic imaging improves trans-abdominal ultrasound detection of biliary sludge in 'idiopathic' pancreatitis // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003. – Vol. 3. – P. 473– 477.

  13. Janowitz Р., Kratzer W., Zemmier T. et al. Gallbladder sludge: spontaneous course and incidence of complications in patients without stones // Hepatology. – 1994. – Vol. 20. – Р. 291 – 294.

  14. Jüngst C., Kullak-Ublick G., Jüngst D. Gallstone disease: Microlithiasis and sludge // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 20. – P. 1053–1062.

  15. Ko C., Sekijima J., Lee S. Biliary sludge // Ann. Intern. Med. – 1999. – Vol. 130. – P. 301–311.

  16. Shiffman M., Kaplan G., Brinkman-Kaplan V. et al. Prophylaxis against gallstone formation with ursodeoxycholic acid in patients participating in a very-low-calorie diet program // Ann. Intern. Med. – 1995. – Vol. 122. – P. 899–905.

  17. Sporea Loan. О частоте выявления «желчного сладжа» с помощью УЗИ // Мед. журн. «SonoAce-International». – 1999. – № 5. – С. 34–39.

  18. Worobetz L., Inglis F., Shaffer E. The effect of urso deoxycholic acid therapy on gallstone formation in the morbidly obese during rapid weight loss // Am. J. Gastroenterol. – 1993. – Vol. 88. – P. 1705– 1710.

Добавить в свой блог или на сайт

Похожие:

Е. А. Лутаенко лечение билиарного сладжа icon2. Эмпиема плевры
Определение понятий. Классификация. Острый и хронический абсцесс легкого. Клиника, диагностика и лечение. Медикаментозное и хирургическое...

Е. А. Лутаенко лечение билиарного сладжа iconКафедра общей хирургии Специальность: 051301- общая медицина
Тема: Ожоги. Классификация. Клиника и лечение. Отмороже­ния. Классификация, патогенез, клиника и лечение. Пер­вая помощь Электротравма....

Е. А. Лутаенко лечение билиарного сладжа iconРеферат «Хронический панкреатит»
Характеристика и диагностика мелких камней, миграция которых вызывает приступы билиарного панкреатита 8

Е. А. Лутаенко лечение билиарного сладжа iconДиагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса
Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический центр имени Н. И. Пирогова»

Е. А. Лутаенко лечение билиарного сладжа iconВ. И. Симаненков, О. А. Саблин, Е. А. Лутаенко, Т. А. Ильчишина Возможности применения урсодезоксихолевой кислоты (Урдокса) при дискинезиях желчевыводящих путей
Всероссийский Центр экстренной и радиационной медицины имени А. М. Никифорова мчс россии

Е. А. Лутаенко лечение билиарного сладжа iconКвота на лечение в зарубежных медицинских организациях, утвержденная правительством рк
Лечение в зарубежные медицинские организации граждан осуществляется при заболеваниях, требующих высокотехнологичных методов лечения,...

Е. А. Лутаенко лечение билиарного сладжа iconКнига адресована как профессиональным психологам, так и всем тем, кто интересуется данной тематикой. «Психика и ее лечение»
«психика и ее лечение: Психоаналитический подход (minds and its treatment: a psychoanalytic Approach)»: Академический Проект; Москва;...

Е. А. Лутаенко лечение билиарного сладжа iconУчебно-методический комплекс по курсу «Зависимости: клиника, психология, лечение»
Г. В. Старшенбаум. «Зависимости: клиника, психология, лечение». – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 28 с

Е. А. Лутаенко лечение билиарного сладжа iconКафедра общей хирургии Специальность: 051301- общая медицина
Костно-суставной туберкулез. Классификация. Патогенез. Особенности лечения. Осложнения. Отдельные виды (спондилит, коксит, гонит)....

Е. А. Лутаенко лечение билиарного сладжа iconЛечение больных с гнойно-воспалительными процессами в челюстно-лицевой области студент 4 курса стомат ф-та Коротков К. А
Лечение больных основано на комплексном проведении оперативных вмешательств и консервативных мероприятий. Терапевтический комплекс...


Разместите кнопку на своём сайте:
lib.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©lib.convdocs.org 2012
обратиться к администрации
lib.convdocs.org
Главная страница