Закономерности морфо-функциональных изменений в височно-нижнечелюстном суставе при частичном и полном отсутствии зубов
Скачать 355.14 Kb.
|
На правах рукописи КОНДРАШИН СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОМ СУСТАВЕ ПРИ ЧАСТИЧНОМ И ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ 03.00.25–гистология, цитология, клеточная биология 14.00.21 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ИРКУТСК-2007 Работа выполнена в ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ИЗАТУЛИН Владимир Григорьевич доктор медицинских наук, профессор ВЯЗЬМИН Аркадий Яковлевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ВАСИЛЬЕВ Валерий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор ПИНЕЛИС Иосиф Семёнович Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирский Государственный Медицинский Университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Защита состоится « 22 » мая 2007г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 001.054.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр СО РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ « Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16. Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н. Шолохов Л.Ф. Общая характеристика работы Актуальность исследования. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) распространённая патология челюстно-лицевой области встречающаяся у 40–80% населения (Хватова В.А., 1997; Вязьмин А.Я.,1999; Никитин О.Н., 2002; Петров Е.А., 2003; Семкин В.А. с соавт., 2005; Трезубов В.Н. с соавт., 2005). Актуальность проблемы патологии сустава состоит и в том что, отдельные вопросы его структурной организации, этиологии, патогенеза и лечения остаются неизученными, а зачастую носят противоречивый характер (Фомченков В.Н. с соавт., 2004; Рабухина Н.А. с соавт., 2005; Статовская Е.Е. с соавт., 2005; Lieberman J.M., 1994; Motoyoshi M. et all., 1996; Prasad N.G., 1998). Морфологии сустава и процессам артрогенеза до настоящего времени не уделено достойного внимания. Нет единого мнения о строении сустава в целом и отдельных составляющих его элементов. Имеющиеся немногочисленные исследования посвящены лишь изменениям структурных элементов при патологических состояниях (Гинали В.Н. 1966; Паникаровский В.В. с соавт., 1988; Норер Б., 1988; Латий А.А. 1990; Карсанов В.Т. с соавт., 2000; Kerr F. W., 1975; Scapino R.P., et. all 2006; Sato S., 2006). До настоящего момента не изучен вопрос о компенсаторных изменениях, имеющих место в суставе при различных видах окклюзионных нарушений зубных рядов (Петросов Ю.А. с соавт., 1996; Каливраджиян Э.С., 2004; Чибисова М.А. 2004; Цимбалистов А.В. с соавт., 2005; Онопа Е.Н. 2005; Dworkin S.F. et al., 1990; Marbach J.S. et al., 1990; Katzberg R.W. et al., 1996). На сегодняшний момент практически отсутствуют работы, посвященные комплексной оценки ВНЧС и морфофункциональным изменениям происходящих в его структуре при различных окклюзионных нарушениях с позиций временных параметров, и требующих внимания, как стоматологов, так и морфологов. Цель исследования: Изучить закономерности морфофункциональных изменений структуры височно-нижнечелюстного сустава в норме, при частичной и полной адентии. В соответствии с поставленной целью последовательно решали следующие задачи:
Научная новизна: Особенностью строения височно-нижнечелюстного сустава при интактных зубных рядах и ортогнатическом прикусе является определение зон максимальной и минимальной компрессии и различие их гистоструктуры в зависимости от выполняемой нагрузки. По данным ретроспективного анализа секционного материала, гистоморфологических и клинических исследований выявлено, что основные этапы морфо-функциональной перестройки структур височно-нижнечелюстного сустава под измененные условия функционирования происходят в сроки 2-3 года и 6-7 лет существования дефектов зубных рядов. В результате оценки макро- и микроскопических изменений структур височно-нижнечелюстного сустава обусловленных дефектами зубных рядов выявлены изменения в хрящевых и костных элементах сустава происходящие в процессе адаптивно-компенсаторных изменений. Доказано, что длительное (6-7лет) существование дефектов зубных рядов сопровождается выраженными пространственными топографо-анатомическими перестройками в суставе, грубыми макро- и микроскопическими изменениями в составляющих его элементах и клиническими проявлениями, заключающимися в появлении болевых ощущений, щелчков в суставе, ограничение амплитуды движений нижней челюсти и т.д. По результатам, морфологического и функционального клинического исследования височно-нижнечелюстного сустава предложена концептуальная схема развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Теоретическая и практическая значимость работы: Разработана методика забора органокомплекса височно-нижнечелюстного сустава с сохранением анатомо-топографических взаимоотношений его структур соответствующих прижизненному состоянию. На секционном материале проведено комплексное исследование височно-нижнечелюстного сустава. Выявлены и изучены закономерности морфофункциональной перестройки структур сустава, обусловленные различными видами окклюзионных нарушений и разными сроками существования дефектов. По результатам гистоморфологического исследования, высказано предположение, что исключить явления дисфункции ВНЧС после протезирования (при существовании дефекта зубного ряда более 6-7лет у лиц пожилого возраста) практически не возможно, так как это обусловлено выраженными структурными изменениями в твердых тканях сустава и низкой их пластичностью, а также снижением адаптивно-компенсаторных возможностей организма человека в данном возрастном периоде. Полученные результаты исследования целесообразно использовать в клинической стоматологической практике для профилактики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при различных дефектах зубных рядов, а так же могут быть включены в теоретический лекционный курс на кафедрах морфологии и профильных кафедрах стоматологического факультета. Основные положения, выносимые на защиту:
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе – 1 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Апробация работы: Основные положения работы доложены и обсуждены на XII –XIII Всероссийских научно-практических конференциях и IX съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2004), на IX Международной конференции «Здоровье семьи – XXI век» (Китай г. Далянь, 2005), на VII республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической службы» (Якутск, 2005), на XII Русско-Японском симпозиуме медицинских технологий (Красноярск, 2005), на расширенном заседании кафедр стоматологического факультета 28 марта 2007г. Объём и структура диссертации: Диссертационная работа изложена на 157 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, снабжена списком используемой литературы, который имеет в своём составе 226 литературный источник, из них 134 отечественный и 92 иностранных авторов и содержит 30 таблиц, 25 рисунков. Содержание работы Материалы и методы: Характеристика секционного материала. Для исследования были забраны органокомплексы ВНЧС с обеих сторон у лиц мужского пола второго зрелого и пожилого возрастов, погибших от случайных причин не связанных с травмой и заболеваниями челюстно-лицевой области. Органокомплекс включает в себя височно-нижнечелюстной сустав и окружающие его ткани. Для сохранения прижизненного взаиморасположения составляющих сустав структур забор материала осуществляли от трупов людей замороженных до температуры -28 -30°С, общим количеством 80 органокомплексов ВНЧС. Распределение секционного материала по возрасту, дефектам зубных рядов представлено в таблице 1. Таблица 1. Возрастное распределение секционного материала с различными дефектами зубных рядов
В зависимости от наличия дефектов зубных рядов весь материал был систематизирован в три группы:
Время существования дефектов зубных рядов определялось на основании ретроспективного анализа амбулаторных и стационарных карт наблюдения пациентов. Для забора материала была разработана оригинальная методика, которая позволяет забрать органокомплекс тканей ВНЧС с сохранением топографо-анатомических соотношений в нем, соответствующих их прижизненному состоянию. Из костно-мышечных препаратов формировали блоки кубической формы 45х45х45 мм. С целью предотвращения изменения топографо-анатомических взаимоотношений структур сустава, материал без оттаивания помещали в 10% раствор формалина, с последующей декальцинацией в 15% растворе азотной кислоты. После декальцинации блоков им придавали оптимальный размер 35х35х35 мм. Материал промывали в проточной воде не менее суток, вслед за тем его обезвоживали в спиртах нарастающей концентрации. Фиксацию в целлоидине начинали с 0,5 % и далее 2%, 4%, 6%, 8% с последующей заливкой материала в 10% раствор целлоидина. Наклейку материала на деревянные блоки проводили чистым густым целлоидином, затем их ставили на хлороформную баню на 8 часов и плотно закрывали для равномерной усадки. Хранили блоки в 70° спирте. Серийные срезы изготавливали на микротоме толщиной 10–12 микрон. С каждого блока получали срезы только в одной плоскости (фронтальной, горизонтальной или сагиттальной). Макро- и микроскопические методы изучения структуры сустава Объектом микроскопического исследования тканей сустава послужили его структурные элементы, причем особое внимание было уделено зонам, находящимся в условиях повышенных функциональных нагрузок. Макроструктуру, фиброархитектонику и зональное строение органов изучали макромикроскопическими методами с окраской препаратов пикрофуксином по А.П. Сорокину (1973). Гистоструктуру элементов, образующих сустав, изучали после окраски микропрепаратов гематоксилин-эозином, по методу Ван-Гизон, пикрофуксином по М.К. Васильцову(1971). Для количественной оценки морфоструктурных изменений, происходящих в ВНЧС, при различных дефектах зубных рядов, проводили морфометрию составляющих его структурных элементов. Морфометрические исследования проведены на световом микроскопе БИОЛАМ-70 (ок. 7х, об. 8х, 20х, 40х). На гистологических препаратах объект - микрометром измеряли: толщину и ширину суставной щели; коллагеновых волокон, составляющих соединительнотканный остов хрящевых элементов ВНЧС; толщину кортикальной костной пластинки головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки, суставного хряща. Форму и размер внутрисуставного диска, форму головки нижней челюсти и суставного бугорка. Количество клеточных элементов в хрящевых элементах сустава. Содержание коллагена в хрящевых структурах сустава определяли после окраски препаратов пикрофуксином, методом цитофотометрии при длине волны 540нм. Клиническая характеристика пациентов. Проведено комплексное обследование 290 пациентов с дисфункцией ВНЧС. В качестве контрольной группы обследовано 20 пациентов с отсутствием жалоб на ВНЧС, травм, с устойчивым психоэмоциональным состоянием, ортогнатическим прикусом, интактными зубными рядами. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 2. Таблица 2. Распределение лиц с синдромом дисфункции ВНЧС по полу и возрасту.
Пациентам проведено комплексное обследование, которое состояло из клинических, лабораторных и радиорентгенологических методов визуализации ВНЧС, а также функциональных методов обследования (электромиография). Клиническое обследование проводилось с использование основных методов (опрос, осмотр, перкуссия, пальпация). Некоторым больным (выборка слепым методом) проводилось исследование биоэлектрической активности жевательной мускулатуры, мышц шеи. У ряда пациентов при выявлении патологии со стороны других органов и систем проведены консультации соответствующих специалистов согласно «Комплексной программе обследования и лечения, больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава». Полученные данные сведены в таблицы и подвергнуты статистической обработке с определением средних величин, её ошибки, среднего квадратичного отклонения. При определении степени достоверности результатов исследования для относительных и средних величин были вычислены соответствующие средние ошибки, а оценка достоверности различий между данными выборочными величинами при числе наблюдений в сравниваемых группах больше 30 проводился при помощи критерия Фишера-Стьюдента. При изучении групп с меньшим числом наблюдений параметров исследования (n<30), для оценки достоверности различий результатов использовался критерий Вилкоксона (Т). При этом оценка граничных различий показателя (параметров) и достоверность их различий базировались на использовании «нулевой гипотезы» с помощью таблицы критических значений критерия Вилкоксона для связанных совокупностей по В.Ю.Урбаху. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Морфологическое строение ВНЧС при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах Височно-нижнечелюстной сустав по своему строению и функции представляет сложное анатомическое образование, относящееся к блоковидным суставам. В его состав входят: головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка, суставной бугорок височной кости, внутрисуставной диск и суставная капсула. Свод нижнечелюстной ямки височной кости отделен от среднечерепной ямки тонкой пластинкой компактной кости. Суставная ямка по размерам значительно превышает размеры головки нижней челюсти. Средний сагиттальный размер её составляет 13,2±0,4мм. Глубина её составляет 8,9±0,27мм. Хрящевая выстилка нижнечелюстной ямки представлена широким слоем коллагенововолокнистового хряща. Толщина его относительно равномерная и, составляет 97,2±2,4мкм. Микроскопически в нём можно выделить два хорошо различимых слоя: поверхностный и глубокий (камбиальный). В поверхностном слое отмечается более плотное расположение коллагеновых волокон. Пучки волокон ориентированы в основном параллельно поверхности суставной ямки. Волокна толстые до 2,5-3 мкм в диаметре, но извитость их незначительна. Между ними встречаются единичные цепочки уплощенных хондроцитов, которые представляют собой скорее исключение, чем закономерность. В глубоком (камбиальном) слое хряща, простирающегося по своей глубине до кортикальной костной пластинки, выявляются так же пучки коллагеновых волокон, но плотность их упаковки значительно уступает поверхностному слою. Об этом свидетельствуют результаты гистофотометрии, которые указывают на то, что в поверхностном слое концентрация коллагена в 1,6 раза выше, чем в глубоком слое. Пучки ориентированы в основном параллельно поверхности суставной ямки, но состоят из более тонких (1,3-2 мкм), извитых коллагеновых волокон. Хондроциты представлены значительно большим количеством, чем в поверхностном слое. Они более крупные, имеют форму близкую к овальной и расположены, как правило, в виде обособленных групп по форме напоминающих цепочки между пучками волокон. В зоне максимальной компрессии хрящевой выстилки нижнечелюстной ямки изменяется соотношение толщины поверхностного и камбиального слоев. Если в зоне минимальной компрессии они соотносятся 1,7: 3,0, то в зоне максимальной компрессии они составляют 1,1: 3,5. Концентрация коллагена достоверна выше, чем в аналогичном слое зоны минимальной компрессии и составляет 39,2 ±0,7усл. ед. Компактная костная пластинка нижнечелюстной ямки относительно тонкая и на всем протяжении имеет неравномерную толщину. В среднем её толщина равна 111,5±8,2мкм. Кнаружи от кортикальной пластинки располагаются костные балки, преимущественно ориентированные перпендикулярно поверхности нижнечелюстной ямки. Между ними располагаются кровеносные сосуды. На поверхности костных балок определяются единичные остеокласты и остеобласты, что указывает на протекающие в этой зоне остеопластические процессы. Контуры балок четкие, в межбалочных пространствах выявляются полнокровные кровеносные сосуды. В зоне минимальной компрессии межбалочные пространства расширены. Форма и размеры суставного бугорка различны. В 2/3 они имеют среднюю форму, и 1/3плоскую. Высота бугорков 9,0±0,1мм. В полости сустава, между головкой нижней челюсти и суставной ямкой височной кости, залегает двояковогнутая овальной формы хрящевая пластинка - внутрисуставной диск. В нашем исследовании в 100 % случаев наблюдалась гантелевидная форма. Диаметр его в сагиттальной плоскости составлял 12,6±0,3мм. Макроскопическое исследование выявило, суставной диск представлен коллагенововолокнистым хрящом. Толщина его по переднему краю 1,7±0,1мм. Задний край диска значительно толще- 3,9±0,026мм. Толщина латерального и медиального краев диска практически одинакова и составляет 2,5±0,19мм и 2,4±0,17мм соответственно. В центре диск значительно тоньше 1,7±0,1мм. Во внутрисуставном диске также можно выделить зону минимальной и максимальной компрессии, в каждой из которых различают поверхностные и глубокие слои. В поверхностном слое диска коллагеновые волокна толще, 1,9±0,08мкм, чем в глубоком, пучки их располагаются плотнее, извитость их незначительна. В зоне минимальной компрессии суставного диска, и особенно ближе к его краям между пучками волокон встречаются уплощенные хондроциты. В зоне максимальной компрессии - в центре диска, волокна толстые, до 2,6±0,15мкм в диаметре. Клетки в этой зоне отсутствуют, но концентрация коллагена в 1,7 раза выше, чем по периферии диска. В глубоком слое диска значительно увеличивается количество хондроцитов, особенно в зоне максимальной компрессии. Коллагеновые волокна в этом слое толще, располагаются более рыхло преимущественно параллельно суставной поверхности, но концентрация коллагена достоверно ниже, чем в поверхностном слое. Ткань диска пронизывают единичные кровеносные сосуды, значительная часть которых расположена ближе к краю. Головка нижней челюсти при макроскопическом исследовании имеет в 90,0 % случаев элипсовидную форму, в 10 % уплощенную. Размер её в сагиттальной плоскости равен 8,0±0,33мм. Суставная поверхность покрыта коллагенововолокнистым хрящом, толщиной 131,5±6,8мкм. Поверхностный слой хряща головки нижней челюсти так же значительно плотнее глубокого. Коллагеновые волокна этого слоя толстые (2,0–2,3 мкм), располагаются плотно, параллельно суставной поверхности, обладают незначительной извитостью. В зоне минимальной компрессии выявляются единичные, реже в виде цепочек группы уплощенных хондроцитов, в зоне максимальной компрессии они практически не определяются. Толщина камбиального слоя в зоне минимальной компрессии равна 79,7±4,9мкм. Пучки коллагеновых волокон в нем располагаются более рыхло и ориентированны преимущественно параллельно суставной поверхности хряща. Толщина кортикальной пластинки головки нижней челюсти равна 65,6±3,7мкм, но она более равномерна и более плотная по сравнению с кортикальной пластинкой свода нижнечелюстной ямки. Основу губчатого вещества головки нижней челюсти составляют костные балки. В паракортикальной зоне они ориентированы перпендикулярно суставной поверхности. В межбалочных пространствах выявляются полнокровные кровеносные сосуды. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Добавить в свой блог или на сайт
Похожие:
Разместите кнопку на своём сайте: