Гомельский государственный медицинский университет




НазваниеГомельский государственный медицинский университет
страница1/4
Дата конвертации06.04.2013
Размер0.6 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №3, ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ


УТВЕРЖДЕНА

на заседании кафедры

27 августа 2012г. Протокол № __8___

Зав. каф. д.м.н. Д.П. Саливончик


Т Е М А: Неревматические миокардиты. Инфекционный эндокардит.


Учебно-методическая разработка для студентов по внутренним болезням, ВПТ и общеврачебной практики

5 курс, медико-диагностический факультет











Автор: коллектив сотрудников кафедры




ГОМЕЛЬ, 2012

Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия. III. Базисные разделы. IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Ответы на вопросы темы.



  1. Актуальность темы

На долю миокардитов приходится до 20% всех некоронарогенных заболеваний миокарда, от 4 до 11 % всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Достоверные сведения о распространенности миокардитов отсутствуют, что в значительной мере связано с трудностями диагностики. Новые клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования позволили в значительной мере объективизировать понятие «миокардит», выявить их реальную распространенность. Миокардиты получили детальную морфологическую, иммунологическую, гистохимическую характеристику. Внедрение в клиническую практику субэндомиокардиальной биопсии повысило дифференциально-диагностические возможности клиницистов

Тема инфекционного эндокардита является актуальной, так как заболеваемость этой патологией растёт. Это связано с увеличением числа пациентов с дегенеративными, склеротическими, травматическими поражениями клапанов сердца, ростом численности больных после протезирования клапанов, с искусственными водителями ритма. В мире возрастает заболеваемость инфекционным эндокардитом вследствие увеличения числа диагностических и лечебных инвазивных вмешательств, внутривенных инфузий, гемодиализа, наркомании. До появления антибиотиков большинство больных умирало от сепсиса, в настоящее время 80% больных может быть успешно излечено с помощью консервативной терапии (антибиотиков), а 20% больных нуждается в хирургическом лечении.

  1. Цель занятия


Научить студентов современным воззрениям на этиологию и патогенез заболеваний внутренних органов, их клиническим проявлениям; закрепить и совершенствовать навыки обследования терапевтического больного; сформировать принципы клинического мышления (умения на основе собранной информации о больном поставить развернутый клинический диагноз); научить методам дифференциальной диагностики и основным принципам профилактики и лечения заболеваний внутренних органов; подготовить студентов для работы в амбулаторно – поликлинических организациях. При преподавании внутренних болезней на медико-диагностическом факультете акцент ставится на умение составлять индивидуализированный план обследования больного, интерпретировать полученные результаты в аспекте клинического мышления.

III. Задачи


СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

  1. Эпидемиологию, этиологию, патогенез неревматических миокардитов;

  2. Классификацию неревматических миокардитов;

  3. Клинические проявления и клинические формы неревматических миокардитов;

  4. План обследования и методы обследования больного с неревматичиским миокардитом;

  5. Критерии для постановки диагноза неревматического миокардита;

  6. Общие принципы лечения неревматического миокардита;

  7. Этиологию, патогенез инфекционного эндокардита;

  8. Классификацию инфекционного эндокардита;

  9. Клинические проявления инфекционного эндокардита;

  10. План и методы обследования больного с подозрением на инфекционный эндокардит;

  11. Критерии для постановки диагноза инфекционного эндокардита;

  12. Принципы лечения инфекционного эндокардита;

  13. Принципы реабилитации, профилактики, диспансеризации при неревматических миокардитах и инфекционном эндокардите.


СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

  1. Проводить сбор анамнеза и физикальное обследование больного с неревматическим миокардитом и инфекционным эндокардитом

  2. Оценивать лабораторные и инструментальные данные: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, посев крови.

  3. Назначать немедикаментозную и медикаментозную терапию больному с неревматическим миокардитом, инфекционным эндокардитом, выписать рецепты лекарственных препаратов



ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

  1. Курация больных с миокардитом, инфекционным эндокардитом.

  2. Измерение АД.

  3. Расшифровка ЭКГ у пациентов с миокардитом, эндокардитом.



III. Разделы, изученные ранее и необходимые

для данного занятия (базисные знания)


  1. Методика измерения АД.

  2. Аускультация сердца и легких.

  3. Перкуссия сердца и легких.



IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

ОСНОВНАЯ:

  1. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004 ( в библиотеке 150 экземпляров).

  2. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999. (в бибилитеке 140 экземпляров).

  3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.4. Диагностика болезней системы крови: - М.: Мед. Лит., 2001. – 512 с.

  4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2002. – 464 с.

  5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.8. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2004. – 432 с.

  6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.9. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2005. – 362 с.

  7. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.10. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2005. – 384 с.

  8. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.1. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1996. – 464 с.

  9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.2. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1997. – 480 с.


ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

  1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. - К.: Здоров`я, 1997. Т1. – 704 с.

  2. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. - К.: Здоров`я, 2002. Т2. – 992 с.

  3. Гипертонический кризы: Учебное пособие / Мистюкевич И.И. и др. - Гомель, ГоГМИ, 2003, 26 С.

  4. Горбачев В.В. Практическая кардиология. – Мн.: Выш. школа. – 1997. – т. 1–2.

  5. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии. Национальные рекомендации / Мрочек А.Г. и др. – Мн.: Беларусь, 2010. – 50 с.

  6. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М., 1997. – 528 с.



V. Вопросы для самоподготовки:


  1. Этиология и патогенез. Морфология. Классификация. Клиническая картина.

  2. Диагностические критерии. Осложнения. Значение лабораторных и инструментальных методов исследования. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения. Прогноз.

  3. Инфекционный эндокардит. Этиология, патогенез. Значение реактивности организма и особенностей возбудителя. Способствующие факторы. Степени риска возникновения инфекционного эндокардита.

  4. Клиническая картина инфекционного эндокардита. Особенности клиники острого и затяжного септического эндокардита. Осложнения. Клинические «маски» болезни. Особенности течения у лиц пожилого и старческого возраста, наркоманов, у больных после протезирования клапанов сердца.

  5. Лабораторная диагностика ИЭ. Правила забора крови для выявления возбудителя процесса. Инструментальная диагностика. Дифференциальная диагностика с заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой. Диагностические критерии Университета Дьюка (1994). Течение и исходы.

  6. Лечение инфекционного эндокардита: выбор антибиотика, особенности антибиотикотерапии, критерии эффективности. Показания к хирургическому лечению. Лечение осложнений. Прогноз. Схемы профилактики инфекционного эндокардита в группах риска. Диспансеризация. Медико–социальная экспертиза и рациональное трудоустройство.



Дидактические средства для организации 

самостоятельной работы студентов:


  • Истории болезни пациентов.

  • Ситуационные задачи.

  • Фонендоскопы.

  • Электрокардиограммы.



VI. Ответы на вопросы темы:

Миокардиты, составляющие большую группу некоронарогенных заболеваний миокарда, представляют собой поражения сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, связанные с непосредственным влиянием инфекции, паразитарными и протозойными инвазиями, химическими и физическими воздействиями, а также возникающие на почве аллергических и аутоиммунных заболеваний. На основе экспериментальных исследований на животных моделях и по результатам обследования больных установлено, что поражение миокарда может быть вызвано самыми разнообразными возбудителями, вызывающими как острые, так и хронические инфекционные заболевания. Доказано, что наибольшей кардиотропностью обладают вирусы, а вирусная этиология считается наиболее аргументированной. В качестве доказательств вирусной теории развития миокардитов приводят следующие факты:

1) высокая заболеваемость миокардитами в период вирусных эпидемий.

2) обнаружение вирусов в носоглотке и испражнениях больных в течение первой недели острого миокардита, выявление в крови титра вирусных антител, начиная со 2-3 недели развития острого миокардита.

3) выделение из миокарда вирусов и вирусной ДНК и РНК методом полимеразной цепной реакции.

4) отработана экспериментальная модель миокардита, где заболевание развивается при заражении лабораторных животных различными вирусами, преимущественно энтеровирусами

К неинфекционным факторам, приводящим к возникновению миокардитов, относят некоторые лекарственные препараты—антибиотики и сульфаниламиды, лечебные сыворотки, вакцины, термические и радиохимические воздействия.

В зависимости от патогенетических механизмов развития болезни выделяют:

  • инфекционные,

  • инфекционно-аллергические (иммунологические)

  • токсико-аллергические миокардиты.

По распространенности поражения сердечной мышцы миокардиты подразделяются на:

  • очаговые и

  • диффузные.



Патогенетические механизмы развития миокардитов

1) Прямой цитотоксический эффект причинного фактора. Ряд микроорганизмов способен внедряться в кардиомиоцит. Это в наибольшей мере относится к вирусу Коксаки В - основному инфекционному агенту, вызывающему миокардит. Вирус Коксаки В не только проникает в кардиомиоцит, но и реплицируется в нем. Проникновение вируса Коксаки В в кардиомиоцит происходит после его взаимодействия с рецепторами, расположенными на поверхности кардиомиоцита. Затем вирус реплицируется в цитоплазме и может далее внедряться в непораженные кардиомиоциты. Под влиянием инфекции стимулируется продукция лимфоцитами и фибробластами интерферонов α и β, которые увеличивают устойчивость к вирусной инфекции непораженных кардиомиоцитов и стимулируют активность макрофагов и натуральных киллеров. В кардиомиоцит способны проникать также вирусы гриппа и гепатита С, токсоплазмы. Бактериальная флора также способна внедряться в кардиомиоциты. Наиболее часто в миокарде обнаруживаются стафилококки при септических состояниях. Внедрение инфекционного агента в кардиомиоцит вызывает его повреждение, деструкцию лизосомальных мембран и выход из них кислых гидролаз, усугубляющих повреждение миокарда. Указанные процессы создают также предпосылки для образования в миокарде аутоантигенов и формирования аутоиммунных реакций. Выделяемые инфекционными агентами токсины способны непосредственно воздействовать на миокард, вызывая в нем значительные дистрофические изменения. Нарушаются процессы метаболизма, повреждаются органеллы кардиомиоцита. Токсины поддерживают течение воспалительного процесса. Кроме того, продуцируемые инфекционными агентами токсины способствуют развитию токсико-аллергического процесса в миокарде в связи с образованием к ним антител.

2) Вторичный иммунный ответ, который может быть запущен с помощью причинного фактора. Поврежденный миокард становится источником аутоантигенов, которые индуцируют образование аутоантител против миолеммы, сарколеммы, но чаще всего против α и β-цепей миозина. Существует мнение, что при миокардите антитела вырабатываются не только к поврежденным, но и к неповрежденным кардиомиоцитам, при этом высвобождаются новые антигены, стимулирующие образование антител к компонентам кардиомиоцитов.


  1. Экспрессия цитокинов в миокард ( например, фактор некроза опухолей- альфа, нитрикоксидсинтаза).

Большую роль в развитии миокардита играет нарушение цитокинового баланса. Обнаружена корреляция между повышением уровня цитокинов в крови и воспалительными изменениями в миокарде. Цитокины - это низкомолекулярные гликопротеины и пептиды, секретируемые активированными клетками иммунной системы, иногда эпителием, фибробластами, осуществляющие регуляцию взаимодействий и активацию всех звеньев системы иммунитета и влияющие на различные органы и ткани. У больных миокардитом значительно повышается уровень в крови провоспалительных цитокинов - интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-α, которые поддерживают воспалительный процесс в миокарде. Одновременно в плазме крови больных миокардитом существенно возрастает уровень интерлейкина-2 и содержание интерферона-γ.


  1. Аберрантная индукция апоптоза.

Апоптоз - запрограммированная клеточная смерть. Процесс, благодаря которому из многоклеточного организма удаляются поврежденные, завершившие свой жизненный путь или нежелательные клетки. Апоптоз протекает без повреждения клеточного микроокружения. Кардиомиоциты являются высоко- и окончательно дифференцированными клетками, и в норме апоптоза кардиомиоцитов не наблюдается. При миокардитах развивается апоптоз. Апоптоз при миокардите может индуцироваться цитотоксическими Т-лимфоцитами, фактором некроза опухоли-α, свободными радикалами, токсинами, вирусами, избыточным накоплением ионов кальция в кардиомиоцитах. Окончательно роль апоптоза кардиомиоцитов при миокардите не уточнена. Предполагается, что он наиболее выражен при наиболее тяжелых формах заболевания, сопровождающихся нарушением кровообращения, и при дилатационной кардиомиопатии.


Фазы патогенеза миокардита

  1. Острая фаза (первые 4-5 дней).

Характеризуется тем, что внедрившийся в кардиомиоциты патогенный агент вызывает лизис сердечных клеток и одновременно реплицируется в них. В этой фазе активируются и экспрессируют, макрофаги, выделяя ряд цитокинов (интерлейкин-1 и 2, фактор некроза опухоли, интерферон-γ). В этой же фазе наблюдается виремия и вирусы обнаруживаются в биоптатах миокарда. Происходит деструкция миоцитов, которая затем повторно вызывает повреждение и дисфункцию миокарда.


  1. Подострая фаза (с 5-6 го дня).

Наблюдается воспалительная инфильтрация миокарда мононуклеарными клетками: натуральными киллерами, цитотоксическими Т-лимфоцитами и В-лимфоцитами. Возникает вторичный иммунный ответ. Цитотоксические Т-лимфоциты также участвуют в лизисе кардиомиоцитов, содержащих вирусы. В-лимфоциты вырабатывают антитела к вирусам и компонентам кардиомиоцитов. С 5 дня патологического процесса начинается синтез коллагена, достигая максимума после 14 дня. После 14 дней вирус в миокарде уже не обнаруживается, постепенно стихает воспаление.


  1. Хроническая фаза (после 14-15 дня).

Начинает активно прогрессировать фиброз, развивается дилатация миокарда, постепенно в последующем формируется дилатационная кардиомиопатия, развивается недостаточность кровообращения. Виремии нет. Продолжается деструкция миоцитов аутоиммунной природы, ассоциированная с патологическим выделением антигена человеческих лейкоцитов (HLA) в миоциты. В случае вирусного миокардита возможна персистенция вирусного генома в миокарде.


По течению и длительности процесса миокардиты подразделяются на:

  • острые,

  • подострые,

  • рецидивирующие,

  • хронические,

  • латентные.


  1   2   3   4

Добавить в свой блог или на сайт

Похожие:

Гомельский государственный медицинский университет icon«Гомельский государственный медицинский университет» Первичная профсоюзная организация студентов
Путеводитель первокурснику: справочное пособие. – Гомель: уо «Гомельский государственный медицинский университет», Издание третье,...

Гомельский государственный медицинский университет icon«гомельский государственный медицинский университет» Кафедра неврологии и нейрохирургии
В. Я. Латышева [и др.]. –– Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. –– 152 с

Гомельский государственный медицинский университет iconУчреждение образования «гомельский государственный медицинский университет» Кафедра оториноларингологии с курсом офтальмологии
И. Д. Шляга, С. В. Ермолин, Д. Д. Редько. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»,...

Гомельский государственный медицинский университет iconУчреждение образования «гомельский государственный медицинский университет» Кафедра хирургических болезней №3
А. С. Князюк. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. — 44 с

Гомельский государственный медицинский университет iconУчреждение образования «гомельский государственный медицинский университет» Ежеквартальный рецензируемый научно-практический журнал
Учредитель — учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»

Гомельский государственный медицинский университет iconУчреждение образования «гомельский государственный медицинский университет» Ежеквартальный рецензируемый научно-практический журнал
Учредитель — учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»

Гомельский государственный медицинский университет iconУчреждение образования гомельский государственный медицинский университет
С. А. Лин. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. — 256 с

Гомельский государственный медицинский университет iconДипломной подготовке и зарубежным связям Учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор
В. С. Куницкий, заведующий кафедрой оториноларингологии Учреждения образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский...

Гомельский государственный медицинский университет icon«Гомельский государственный университет имени Франциска Скорины» Т. Г. Флерко
Карчевская Е. Н., заместитель декана гуманитарно-экономического факультета учреждения образования «Гомельский государственный технический...

Гомельский государственный медицинский университет iconАктуальные вопросы гематологии
Учредитель — учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»


Разместите кнопку на своём сайте:
lib.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©lib.convdocs.org 2012
обратиться к администрации
lib.convdocs.org
Главная страница