Юшков В. Г. Макарова А60 Фармакология/ Под ред. Р. Н. Аляутдина. 2-е изд., испр




Скачать 10.99 Mb.
НазваниеЮшков В. Г. Макарова А60 Фармакология/ Под ред. Р. Н. Аляутдина. 2-е изд., испр
страница9/69
Дата конвертации05.05.2013
Размер10.99 Mb.
ТипУчебник
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   69
Средства, применяемые только для поверхностной анестезии

Только для поверхностной анестезии применяют вещества, которые обладают довольно высокой токсичностью, вследствие чего их нельзя применять при дру­гих видах анестезии (кокаин, тетракаин), а также вещества, плохо растворимые в воде (бензокаин).

Кокаин - алкалоид кустарника Erythroxylon coca, произрастающего в Юж­ной Америке. По химической структуре он является сложным эфиром бензойной кислоты и метилэкгонина. Препарат получают из растительного сырья, а также полусинтетическим путем из экгонина, используют в виде гидрохлорида. Кокаин

обладает высокой местноанестезирующей активностью. Однако он быстро вса­сывается со слизистых оболочек и оказывает резорбтивное действие. Побочные и токсические эффекты, которые при этом возникают, ограничивают примене­ние препарата. Растворы кокаина иногда применяют для поверхностной анесте­зии в глазной практике (закапывают в полость конъюнктивы). Анестезия про­должается около 1 ч. Кокаин обладает сосудосуживающим действием (суживает сосуды склеры), расширяет зрачки. Внутриглазное давление обычно снижается, но у некоторых людей возникает его резкое повышение. При длительном приме­нении кокаин может вызвать изъязвление эпителия роговицы.

После всасывания в кровь кокаин оказывает стимулирующее действие на ЦНС. Вначале он вызывает эйфорию, уменьшает ощущение утомления и чувство голо­да, вызывает психомоторное возбуждение, состояние беспокойства. Стимулиру­ет дыхательный и сосуд од вигательный центры, рвотный центр, может вызвать судороги. В достаточно высоких дозах кокаин вызывает угнетение ЦНС и оста­новку дыхания (вследствие угнетения дыхательного центра).

Кокаин вызывает тахикардию и суживает сосуды, в результате повышается артериальное давление. Это действие кокаина связано как со стимулирующим влиянием на сосудодвигательный центр, так и с усилением эффектов возбужде­ния адренергической иннервации.

При отравлении кокаином проводят мероприятия по его удалению со слизис­тых оболочек (смывают изотоническим раствором натрия хлорида), из желудка (промывают 0,05-0,1% раствором калия перманганата, назначают адсорбирую­щие средства и солевые слабительные). При введении препарата в ткани для уменьшения всасывания накладывают жгут проксимальнее от места введения. Для купирования возбуждения внутривенно вводят диазепам. При необходимости применяют искусственное дыхание.

Вследствие того, что кокаин вызывает состояние эйфории (повышение настро­ения, усиление положительных и устранение неприятных эмоций), повышает работоспособность, снимает ощущение усталости, при его хроническом приме­нении (в основном это вдыхание через нос порошка кокаина, жевание листьев кока, иногда внутривенное введение) развивается лекарственная зависимость — кокаинизм. При этом резкое прекращение приема кокаина сопровождается со­стоянием усталости, неприятными ощущениями, тягостным психическим состо­янием, что определяется как возникновение психической зависимости.

Тетракаин (Дикаин) представляет собой 2-диметиламиноэтиловый эфир пара-бутил-аминобензойной кислоты, применяется в виде гидрохлорида. Легко растворим в воде, спирте.

Эффективное местноанестезирующее средство, значительно превосходящее по активности кокаин (примерно в 10 раз), он также превосходит кокаин по токсич­ности (в 2—5 раз), поэтому имеет ограниченное применение; используется для поверхностной анестезии. Относится к списку А.

Применяют тетракаин в глазной практике в виде 0,1% раствора при измере­нии внутриглазного давления, в виде 0,25—1 % или 2% раствора при удалении ино­родных тел и оперативных вмешательствах. Через 1—2 мин развивается выражен­ная анестезия. Тетракаин в отличие от кокаина не влияет на внутриглазное давление, не расширяет зрачки. Растворы, содержащие свыше 2% тетракаина, могут вызвать повреждение эпителия роговицы и значительное расширение со­судов конъюнктивы. Обычно для анестезии при глазных хирургических вмеша­тельствах достаточно применения 0,5% раствора. При необходимости длитель­ной анестезии используют глазные пленки с тетракаином (0,75 мг), изготовленные

на основе биорастворимого полимера. Для анестезии слизистых оболочек носа и носоглотки используют 1—2% растворы тетракаина.

Поскольку тетракаин легко всасывается через слизистые оболочки, он может вызвать резорбтивные токсические эффекты, которые проявляются возбуждени­ем ЦНС, сменяющимся его угнетением. При тяжелых отравлениях наступает смерть от паралича дыхательного центра. Для уменьшения всасывания тетракаи­на к его растворам добавляют адреналин, что, кроме того, приводит к удлинению и усилению местноанестезирующего эффекта.

Бумекаин (Пиромекаин) близок по химической структуре к тримекаину, применяется для поверхностной анестезии в стоматологии в виде 0,5—2% раство­ров и 5% мази.

Бензокаин (Анестезин) представляет собой этиловый эфир пара-амкно-бензойной кислоты; белый кристаллический порошок без запаха, слабо-горь­кого вкуса; вызывает на языке чувство онемения. В отличие от других местных анестетиков мало растворим в воде, хорошо растворим в спирте, жирных маслах.

В связи с малой растворимостью в воде препарат применяют для поверхност­ной анестезии в составе мазей, паст, присыпок при крапивнице, заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, а также для обезболивания раневой и язвенной поверх­ности. Используют также готовые лекарственные препараты «Меновазин» и «Амп-ровизоль». Аэрозоль «Ампровизоль» содержит анестезин, ментол, раствор эргокаль-циферола (витамин D2) в спирте, глицерин, прополис и этиловый спирт. Применяют для местного обезболивания при солнечных и термических ожогах I и II степени. Для анестезии слизистых оболочек применяют 5—20% масляные растворы бензокаина.

Кроме того, бензокаин применяют в ректальных суппозиториях, при заболе­ваниях прямой кишки (трещины, зуд, геморрой), входит в состав комбинирован­ных свечей («Анестезол»).

Внутрь принимают в порошках, таблетках и слизистых микстурах для обезбо­ливания слизистых оболочек при спазмах и болях в желудке, повышенной чув­ствительности пищевода, при рвоте, морской и воздушной болезни. Входит в со­став комбинированных таблеток «Белластезин».

Химические структуры некоторых местноанестезирующих средств



Средства, применяемые преимущественно

для инфильтрационной и проводниковой анестезии

Прокаин (Новокаин) представляет собой β-диэтиламиноэтиловый эфир пара-аминобензойной кислоты, выпускается в виде гидрохлорида, хорошо раство­рим в воде (1:1) и спирте (1:8). При введении в ткани прокаин вызывает выражен­ную анестезию продолжительностью 30-60 мин. Обладает относительно низкой токсичностью.

Прокаин используется для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5% растворы; для ане­стезии по методу А.В. Вишневского (тугая ползучая инфильтрация) — 0,125— 0,25% растворы; для проводниковой анестезии — 1-2% растворы. Иногда про­каин используют для спинномозговой анестезии (5% раствор). Поскольку про­каин плохо проникает через слизистые оболочки, для поверхностной анестезии его можно применять только в достаточно высоких концентрациях — в виде 10% раствора.

В организме прокаин относительно быстро гидролизуется холинэстеразой плаз­мы крови и эстеразами тканей с образованием пара-аминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. Пара-аминобензойная кислота по химическому строению близка к сульфаниламидам и является их конкурентным антагонистом. Поэтому при одновременном применении прокаина с сульфаниламидами антимикробное действие сульфаниламидов ослабляется. Диэтиламиноэтанол обладает умеренным сосудорасширяющим свойством. Это может способствовать всасыванию прока­ина в кровь. Для предупреждения всасывания к растворам прокаина добавляют 0,1% раствор адреналина. При этом не только снижается возможность резорб-тивного действия прокаина, но усиливается и удлиняется его местноанестезиру-ющее действие.

При всасывании в кровь прокаин оказывает преимущественно угнетающее действие на нервную систему: угнетает висцеральные рефлексы и некоторые по-лисинаптические спинальные рефлексы, уменьшает выделение ацетилхолина из преганглионарных волокон (блокирует вегетативные ганглии) и окончаний дви­гательных волокон (в больших дозах нарушает нервно-мышечную передачу), уменьшает спазм гладких мышц, оказывает гипотензивное действие и кратко­временное антиаритмическое действие (понижает автоматизм и возбудимость кар-диомиоцитов, увеличивает эффективный рефрактерный период).

Тримекаин по химической структуре близок к лидокаину (относится к за­мещенным амидам), используется в виде гидрохлорида. Тримекаин в 2—3 раза ак­тивнее прокаина и действует более продолжительно (2-4 ч). По токсичности он также превышает прокаин. Применяют в основном для инфильтрационной (0,125—0,5% растворы) и проводниковой (1-2% растворы) анестезии. Для спин­номозговой анестезии используют более высокие концентрации (5% раствор). При поверхностной анестезии он уступает многим местным анестетикам (эффекти­вен только при применении 2—5% растворов).

При резорбтивном действии тримекаин оказывает угнетающее влияние на ЦНС. Вызывает седативный и снотворный эффекты. При интоксикации возмож­ны клонические судороги. Для уменьшения резорбтивных токсических эффек­тов и удлинения местноанестезирующего действия в растворы тримекаина до­бавляют адреналин.

Бупивакаин по химической структуре близок к лидокаину (относится к замещенным амидам), используется в виде гидрохлорида.

Является одним из наиболее активных и длительно действующих местных ане­стетиков. Применяется для инфильтрационной анестезии (0,25%), проводнико­вой (0,25-0,5%), эпидуральной (0,75%), спинномозговой (0,25-0,5%) анестезии; ретробульбарной блокады (0,75%). В акушерской и гинекологической практике допускается использование только 0,25—0,5% растворов. Препарат обеспечивает выраженную и длительную (от 3 до 10 ч и более) анестезию. При интоксикации возможны судороги, угнетение сердечной деятельности (вплоть до останов­ки сердца).

Мепивакаин представляет собой метальный аналог бупивакаина.

Применяется (в виде 1-3% растворов). Действует быстро и относительно дли­тельно (около 3 ч).

Артикаин (Ультракаин) - метиловый эфир 4-метил-3-[2-(пропилами-но)пропионамидо]-2-тиофенкарбоновой кислоты, используется в виде гидро­хлорида.

Оказывает быстрое и относительно длительное (1-3 ч) местноанестезирующее действие при инфильтрационной, проводниковой и спинномозговой анестезии. Применяемый в акушерской практике артикаин (2% раствор) считается препаратом выбора, так как в значительно меньшей степени, чем другие местноанестезирую-щие средства, проникает через плацентарный барьер, вследствие чего не оказы­вает вредного влияния на плод. Применяется артикаин в стоматологической прак­тике (вызывает анестезию даже при воспалительных заболеваниях полости рта).

При использовании артикаина возможны побочные и токсические эффекты: головная боль, помутнение в глазах, диплопия, подергивания мышц; тошнота, рвота, в редких случаях — нарушение сознания (вплоть до полной его потери). Возможны также аллергические реакции — отек и покраснение кожи в месте инъ­екции, ангионевротический отек и др. Препарат противопоказан при повышен­ной чувствительности к самому артикаину и содержащемуся в его готовых лекар­ственных формах консерванту, при выраженных нарушениях ритма сердца, закрытоугольной глаукоме. Препарат не следует вводить внутривенно.

Для снижения резорбтивных токсических эффектов и удлинения действия ар­тикаина в растворы анестетика добавляют адреналин.

Средства, применяемые для всех видов анестезии

Лидокаин (Ксикаин) - 2-диэтиламино-2',6'-ацетоксилидид, или а-диэти-ламино-2,6-диметилацетанилид моногидрат, выпускается в виде гидрохлорида, хорошо растворим в воде, растворим в спирте.

Лидокаин является замещенным амидом, поэтому медленнее метаболизиру-ется в организме и действует более продолжительно, чем прокаин.

Лидокаин — эффективное местноанестезирующее средство, используется при всех видах местной анестезии: поверхностной, инфильтрационной, проводнико­вой. По сравнению с прокаином он обладает большей местноанестезирующей активностью (примерно в 2,5 раза). Кроме того, лидокаин действует быстрее и в 2 раза продолжительнее, чем прокаин. Относительная токсичность лидокаина за­висит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0,5%) он существенно не отличается по токсичности от прокаина; с увеличением концентрации (1-2%) токсичность повышается.

Лидокаин применяют: для инфильтрационной анестезии при хирургических вмешательствах; для проводниковой анестезии в стоматологии, хирургии конеч­ностей; для блокады нервных сплетений; для эпидуральной и спинномозговой

анестезии при операциях на органах малого таза, нижних конечностях; для тер­минальной анестезии слизистых оболочек в урологии, офтальмологии, стомато­логии, при ожогах, при бронхоскопии и др.

Для анестезии растворы лидокаина применяют парентерально и местно. Ко­личество раствора и его концентрация зависят от вида анестезии и характера опе­ративного вмешательства.

При интоксикации лидокаином возможны головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, шум в ушах, онемение языка и слизистой оболочки рта, нарушение зрения, судорожные подергивания, тремор, брадикардия. В тя­желых случаях возможно угнетение дыхания.

Для снижения резорбтивных токсических эффектов и удлинения местноане-стезирующего действия в раствор лидокаина добавляют 0,1% раствор адреналина.

Лидокаин показан при непереносимости прокаина. В связи с тем, что при ме­таболизме лидокаина не происходит образования пара-аминобензойной кисло­ты, он не снижает антимикробного действия сульфаниламидов.

Наряду с местноанестезирующей активностью лидокаин обладает выражен­ными антиаритмическими свойствами, применяется в качестве противоаритмического средства (см. главу «Антиаритмические средства»).

Взаимодействие местных анестетиков с другими лекарственными средствами

Местноанес-

тезирующие

средства

Взаимодействующий препарат (группа препаратов)

Результат взаимодействия

Прокаин

Суксаметоний

Пролонгирование нервно-мышечного блока, вызванного суксаметонием, так как оба пре­парата гидролизуются одним ферментом — холинэстеразой плазмы крови




Антихолинэстеразные средства

Повышение токсичности прокаина вслед­ствие ингибирования холинэстеразы плазмы крови и гидролиза прокаина




Сульфаниламиды

Прокаин снижает антимикробный эффект сульфаниламидов, так как при гидролизе прокаина образуется пара-аминобензойная кислота, которая является конкурентным ан­тагонистом сульфаниламидов

6.2. ВЯЖУЩИЕ, ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ И АДСОРБИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства предохраняют окон­чания чувствительных нервов от воздействия на них различных раздражающих факторов, в том числе раздражающих веществ.

Вяжущие средства вызывают частичную денатурацию белков слизи или ране­вого экссудата. Образовавшаяся белковая пленка защищает чувствительные не­рвные окончания от действия раздражающих веществ, в результате чего происхо­дит снижение болевых ощущений. Кроме того, происходит местное сужение сосудов, снижается их проницаемость и выделение экссудата, что способствует уменьшению воспалительной реакции. Такое действие оказывают многие веще­ства растительного происхождения (органические вяжущие средства), а также слабые растворы солей некоторых металлов (неорганические вяжущие средства).

К органическим вяжущим средствам относятся танин, отвар коры дуба, настои травы зверобоя, листьев шалфея, цветков ромашки, плодов черники и др.

Неорганические вяжущие средства: висмута нитрат основной, дерматол, ксе­роформ, свинца ацетат, квасцы - KA1(S04)2, цинка сульфат, меди сульфат и др. Кроме вяжущего, они оказывают некоторое противомикробное (антисептичес­кое) действие, так как вызывают коагуляцию белков микробных клеток.

Вяжущие средства применяют внутрь и местно. Показаниями к применению вяжущих средств в медицинской практике являются:

  • острые воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (наз­начают вяжущие средства растительного происхождения, которые в случае инфекционной природы заболевания сочетают с антибактериальными пре­паратами);

  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические гаст­риты, дуодениты — применяют препараты растительного происхождения, а так­же висмута нитрат основной (входит в состав комплексных таблеток «Викаир» и «Викалин»);

  • острые и хронические воспалительные заболевания полости рта, горла (на­значают препараты растительного происхождения).

Кроме того, вяжущие средства применяют в виде глазных капель при конъюн­ктивитах, в виде промываний при уретритах, вагинитах, например, цинка суль­фата, в виде промываний и примочек - свинца ацетат, квасцы.

В качестве вяжущего средства применяют галлодубильную кислоту, известную под названием танин.

Танин получают из чернильных орешков (Gallae turcicae), наростов на мо­лодых побегах малоазиатского дуба, или из некоторых растений семейства су-маховых.

Танин используют при отравлении алкалоидами и солями тяжелых металлов, с которыми танин образует малорастворимые соединения (вводят 0,5% водный раствор танина для промывания желудка, с последующим удалением промывных вод). С некоторыми алкалоидами (морфин, кокаин, атропин, никотин) танин образует нестойкие соединения, что требует их быстрого удаления из желудка.

Танин применяют для полоскания рта и горла в виде 1—2% раствора, при ожо­гах и язвах - наружно в виде 3-10% растворов и мазей. Внутрь при поносах при­меняют соединение танина с белком (танальбин, теальбин), чтобы избежать не­желательного осаждения танина на слизистой оболочке желудка.

При гастритах, энтеритах применяют внутрь, при колитах внутрь и в виде клизм настои и отвары растений, содержащих танин (травы зверобоя, листьев шалфея, цветков ромашки; корневища змеевика, кровохлебки, лапчатки; ягод черники и черемухи, коры дуба).

При воспалительных заболеваниях кожи и слизистых оболочек (дерматиты, язвы, экземы) в виде присыпок и мазей применяют висмута нитрат основной, а также препараты дерматол (висмута галлат основной), ксероформ (три-бромфенолят висмута основной), оказывающие вяжущее и антисептическое действие.

Эффект вяжущих средств непродолжителен и обратим, поэтому их применя­ют повторно.

Обычно препараты этой группы хорошо переносятся. Побочное действие (в виде тошноты, рвоты, диспептических явлений и др.) может проявиться лишь при длительном применении препаратов, содержащих металлы, либо в случае инди­видуальной их непереносимости.

В больших концентрациях соли тяжелых металлов могут оказывать при­жигающее действие. Растворы солей алюминия, серебра, меди, цинка исполь­зуют как прижигающие (при обработке слизистых оболочек и кожи, для удале­ния избыточных грануляций) или кровоостанавливающие средства (при неглу­боких порезах).

Обволакивающие средства образуют с водой коллоидные растворы, которые покрывают слизистые оболочки и препятствуют действию на них раздражающих веществ, защищая чувствительные нервные окончания.

К обволакивающим средствам относятся крахмальная слизь, слизь из семян льна и др.

Растворы обволакивающих веществ образуют коллоидную пленку на воспа­ленных участках, язвах и таким образом предохраняют ткани и находящиеся в них окончания чувствительных нервов от раздражения. Поэтому обволакиваю­щие средства оказывают местное противовоспалительное и болеутоляющее дей­ствие. Они находят применение при воспалительных и язвенных поражениях сли­зистой оболочки желудка (гастрит, язвенная болезнь) и кишечника (энтероколит). Крахмальную и льняную слизи назначают совместно или непосредственно перед приемом лекарственных веществ, обладающих раздражающими свойствами. Об­волакивающие средства назначают продолжительное время (2—3 нед) при отрав­лениях кислотами и щелочами с целью защиты воспаленной и изъязвленной по­верхности.

Адсорбирующие средства - тонко измельченные порошкообразные вещества, имеющие большую адсорбционную поверхность. Адсорбирующие вещества не должны растворяться в воде, оказывать раздражающее действие и вступать во вза­имодействие с другими веществами. Покрывая кожу или слизистые оболочки, эти вещества адсорбируют на своей поверхности различные химические соединения и защищают чувствительные нервные окончания от их раздражающего действия. В качестве адсорбирующего средства может применяться тальк (4Si02 3MgO Н20)у который при нанесении на кожу адсорбирует выделения потовых желез и предох­раняет кожу от механического раздражения. Тальк входит в состав паст, обладаю­щих подсушивающим действием.

Одним из основных адсорбирующих средств в медицинской практике являет­ся уголь активированный. Это уголь растительного или животного про­исхождения, тонко измельченный и поэтому имеющий большую адсорбирующую поверхность. Препарат назначают внутрь при отравлении алкалоидами, солями тяжелых металлов, а также при пищевых интоксикациях. Применяют в виде взвеси в воде. При назначении внутрь уголь активированный адсорбирует токсичные ве­щества и препятствует их всасыванию в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, таблетки активированного угля назначают при метеоризме (избыточном скопле­нии газов в кишечнике).

Основные препараты

Международное непатентован­ное название

Патентованные

(торговые)

названия

Формы выпуска

Информация для пациента

1

2

3

4

Тетракаина гидрохлорид (Tetracaini hydrochloridum)

Дикаин

Порошок для приготовле­ния раствора для инъекций, флаконы по 100 мг. Пленки глазные с дикаином; 3%

Из-за высокой скорости вса­сывания нельзя применять при воспалении или повреж­дении слизистых оболочек

Окончание таблицы



1

2

3

4







раствор во флаконах по 5 и 10 мл (глазные капли)







Леокаин

0,3% раствор по 5 мл (глазные капли)




Лидокаина гидрохлорид (Lidocaini hydrochloridum)

Ксикаин Ксилокаин

1% раствор в ампулах по 10 мл; 2% раствор в ампу­лах по 2 и 10 мл; 10% рас­твор в ампулах по 2 мл; аэро­золь, содержащая 790 доз лидокаина гидрохлорида по 4,8 мг каждая

При применении аэрозоль­ной формы лидокаина сле­дует помнить, что количес­тво распыленного препарата зависит от поверхности, под­лежащей обезболиванию. Не следует превышать дозу 200 мг (у взрослых). Необходимо ис­ключить попадания аэрозо­ля в глаза

Прокаин (Procaini hydrochloridum)

Новокаин

Порошок; 0,25% и 0,5%. Растворы в ампулах по 1, 2, 5,10 и 20 мл и 1-2% раство­ры по 1,2, 5 и 10 мл; 0,25% и 0,5% стерильные растворы во флаконах по 200 и 400 мл; 5% и 10% мазь; свечи, со­держащие по 0,1 г прокаина гидрохлорида

При введении прокаина воз­можны проявления призна­ков дискомфорта, что требу­ет обращения к врачу

Кора дуба (Cortex Quercus)




Измельченная кора в упа­ковке по 100 г

Наружно в виде отвара (1:10 1:5 для полосканий 6—8 раз в день и для лечения ожогов)

Семя льна (Semen Lini)




Семя в упаковке по 200 г

Внутрь в виде слизи (теплой) по 1 столовой ложке 3—6 раз в день

Уголь активи­рованный (Carbo activatus)

Карболен

Порошок и таблетки по 0,25 и 0,5 г

Внутрь по 1—2 г 2—4 раза в день после еды (запивать во­дой)

1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   69

Похожие:

Юшков В. Г. Макарова А60 Фармакология/ Под ред. Р. Н. Аляутдина. 2-е изд., испр iconАникевич А. Г., Камышев Е. И., Ненин М. Н политология. Учеб. Пособие 3-е изд
П50 Политология: Учеб. Пособие 3-е изд., испр и доп. / под ред. А. Г. Аникевича, С. П. Дуреева / Красноярск: ипц кгту, 2006. – 196...

Юшков В. Г. Макарова А60 Фармакология/ Под ред. Р. Н. Аляутдина. 2-е изд., испр iconГрязновой А. Г.; Под ред. Юданова А. Ю. 9-е изд.; стереотип
Микроэкономика. Теория и российская практика: мо учеб пособие / Под ред. Грязновой А. Г.; Под ред. Юданова А. Ю. 9-е изд.; стереотип....

Юшков В. Г. Макарова А60 Фармакология/ Под ред. Р. Н. Аляутдина. 2-е изд., испр iconУчебник Гриф 102 Русский язык : учебник для студ сред проф учеб заведений / [Н. А. Герасименко, А. В. Канафьева, В. В леденева и др. ];под ред. Н. А. Герасименко. 5-е изд., испр. М.: Издательский центр «Академия»
Русский язык : учебник для студ сред проф учеб заведений / [Н. А. Герасименко, А. В. Канафьева, В. В леденева и др. ];под ред. Н....

Юшков В. Г. Макарова А60 Фармакология/ Под ред. Р. Н. Аляутдина. 2-е изд., испр iconУчебник Гриф 94 Русский язык : учебник для студ сред проф учеб заведений / [Н. А. Герасименко, А. В. Канафьева, В. В леденева и др. ];под ред. Н. А. Герасименко. 5-е изд., испр. М.: Издательский центр «Академия»
Русский язык : учебник для студ сред проф учеб заведений / [Н. А. Герасименко, А. В. Канафьева, В. В леденева и др. ];под ред. Н....

Юшков В. Г. Макарова А60 Фармакология/ Под ред. Р. Н. Аляутдина. 2-е изд., испр iconУчебник Гриф 94 Русский язык : учебник для студ сред проф учеб заведений / [Н. А. Герасименко, А. В. Канафьева, В. В леденева и др. ];под ред. Н. А. Герасименко. 5-е изд., испр. М.: Издательский центр «Академия»
Русский язык : учебник для студ сред проф учеб заведений / [Н. А. Герасименко, А. В. Канафьева, В. В леденева и др. ];под ред. Н....

Юшков В. Г. Макарова А60 Фармакология/ Под ред. Р. Н. Аляутдина. 2-е изд., испр iconУчебник Гриф 94 Русский язык : учебник для студ сред проф учеб заведений / [Н. А. Герасименко, А. В. Канафьева, В. В леденева и др. ];под ред. Н. А. Герасименко. 5-е изд., испр. М.: Издательский центр «Академия»
Русский язык : учебник для студ сред проф учеб заведений / [Н. А. Герасименко, А. В. Канафьева, В. В леденева и др. ];под ред. Н....

Юшков В. Г. Макарова А60 Фармакология/ Под ред. Р. Н. Аляутдина. 2-е изд., испр iconБюллетень новых поступлений Вып. 14 март-апрель 2001 г
Л25 Высшая математика. Типовые расчеты: Учеб пособие /Под ред. А. А. Патрушева. 2-е изд., испр и доп. Челябинск

Юшков В. Г. Макарова А60 Фармакология/ Под ред. Р. Н. Аляутдина. 2-е изд., испр iconВ. В. Вольского Рекомендовано Министерством
Социально-экономическая география зарубежного мира/ Под ред. В. В. Вольского. — 2-е изд., С69 испр. — М.: Дрофа, 2003. — 560 с: ил.,...

Юшков В. Г. Макарова А60 Фармакология/ Под ред. Р. Н. Аляутдина. 2-е изд., испр iconМагнус Я. Р., Катышев П. К., Пересецкий А. А. Эконометрика. Начальный курс: Учеб. 5-е изд., испр
Эконометрика: Учебник/Под ред. И. И. Елисеевой. – М.: Финансы и статистика, 2002. –344с

Юшков В. Г. Макарова А60 Фармакология/ Под ред. Р. Н. Аляутдина. 2-е изд., испр iconПриложение №2 программно-методическое обеспечение воспитательно-образовательного процесса
Программа воспитания и обучения в детском саду/ Под ред. М. А. Васильевой, В. В. Гербовой, Т. С. Комаровой. 4-е изд., испр и доп....


Разместите кнопку на своём сайте:
lib.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©lib.convdocs.org 2012
обратиться к администрации
lib.convdocs.org
Главная страница